甲狀腺全切除術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫58例效果分析

馬錦濤

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的常見(jiàn)類(lèi)型，是由彌漫性甲狀腺腫繼續(xù)發(fā)展，腺體內(nèi)擴(kuò)張的濾泡逐漸融合為數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，分布于甲狀腺的各個(gè)部位，而形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。其中部分結(jié)節(jié)因血供不良引起退行性病變時(shí)可導(dǎo)致囊性變、纖維化及鈣化。由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可壓迫氣管、食管及喉返神經(jīng)引起相應(yīng)的臨床癥狀，并有繼發(fā)功能亢進(jìn)和惡變的可能，故應(yīng)早期給予手術(shù)干預(yù)[1-2]。2016-10—2018-10間，我院對(duì)收治的58例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者實(shí)施甲狀腺全切除術(shù)，效果肯定。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組58例患者均依據(jù)術(shù)前超聲檢查、術(shù)中和術(shù)后病理學(xué)檢查確診。結(jié)節(jié)直徑1.8～4.2 cm。平均2.24 cm，結(jié)節(jié)分布于雙側(cè)甲狀腺腺葉多處，數(shù)目4～8個(gè)，平均4.28個(gè)。氣管受壓移位12例，彈性成像評(píng)分≥3分12例，RADS分級(jí)4 a級(jí)9例。男15例，女43例；年齡26～69歲，平均34.74 歲。病程6～26個(gè)月，平均12.24個(gè)月。

1.2方法氣管插管全麻，肩部墊高，頭部后仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾，胸骨切跡上2 cm于兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣間沿皮橫紋做弧形切口。依次切開(kāi)達(dá)頸闊肌深面的疏松結(jié)締組織，充分游離、牽開(kāi)皮瓣。切開(kāi)頸白線，提起頸前肌群，緊貼甲狀腺固有被膜游離，以保護(hù)甲狀腺外科被膜和固有被膜間疏松結(jié)締組織內(nèi)的甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。充分顯露出甲狀腺兩側(cè)腺葉、峽部和錐狀葉。在氣管前壁用超聲刀切除錐狀葉后將峽部切斷。將結(jié)節(jié)較大或較多的一側(cè)腺葉向?qū)?cè)牽引。緊帖腺體固有被膜依次游離、結(jié)扎、切斷甲狀腺甲狀腺上、中、下血管的3級(jí)分支，以保留甲狀旁腺的血供[3]。在喉返神經(jīng)入喉處沿氣管食管溝向下全程顯露喉返神經(jīng)并在直視下予以保護(hù)[4]。沿氣管前壁完整將腺葉切除。同法將對(duì)側(cè)腺葉切除。確定止血徹底后創(chuàng)面應(yīng)用生理鹽水沖洗，置管引流并將切口逐層縫合。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5](1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率:術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，但之后逐漸恢復(fù)正常，喉鏡檢查雙側(cè)聲帶內(nèi)收、外展正常，為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷。若喉鏡顯示一側(cè)聲帶處于外展或內(nèi)收麻痹狀態(tài)，則視為永久性喉返神經(jīng)損傷。(3)甲狀旁腺損傷：術(shù)后1～2 d出現(xiàn)面部或手足的強(qiáng)直或麻木感，甚至發(fā)生面肌和手足搐搦。如經(jīng)對(duì)癥處理后上述癥狀逐漸消失，為暫時(shí)性甲狀旁腺損傷，如上述癥狀持久存在則為永久性甲狀旁腺損傷。(4)術(shù)后隨訪1 a，定期復(fù)查超聲和檢測(cè)甲狀腺功能。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間(89.46±24.24)min，術(shù)中出血量(56.26±16.42)mL。58例患者中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例(5.17%)，其中暫時(shí)性甲狀旁腺損傷1例、暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷2例。均經(jīng)對(duì)癥處理后分別于術(shù)后第4天、8天、12天恢復(fù)正常。未發(fā)生切口感染、創(chuàng)面出血、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，住院時(shí)間 (6.42±1.24)d，均痊愈出院。術(shù)后隨訪1 a，其間口服優(yōu)甲樂(lè)片，1次/d，100 μg/次，復(fù)查超聲未見(jiàn)甲狀腺組織殘留。檢測(cè)甲狀腺功能均在正常范圍。

3 討論

隨著近年來(lái)在健康體檢中經(jīng)高分辨率超聲對(duì)甲狀腺進(jìn)行掃查，19%～67%的隨機(jī)人群可探及甲狀腺結(jié)節(jié)[1]，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見(jiàn)的甲狀腺良性疾病之一。甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)是臨床常用的兩種術(shù)式，首選何種術(shù)式目前臨床尚未達(dá)成共識(shí)[6]。

與甲狀腺全切除術(shù)比較，甲狀腺次全切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等風(fēng)險(xiǎn)低，以及術(shù)后可保留甲狀腺的部分功能的優(yōu)勢(shì)。但有研究發(fā)現(xiàn)，殘留的甲狀腺內(nèi)仍可能存在微小結(jié)節(jié)；而且由于殘留的甲狀腺功能降低，反饋性引起TSH分泌增高。均提高結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)概率，甚則出現(xiàn)惡性病變，不僅需再次手術(shù)，而且增加了再次手術(shù)的難度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

隨著神經(jīng)探測(cè)儀的應(yīng)用和精細(xì)化被膜解剖技術(shù)的開(kāi)展，甲狀腺全切除術(shù)能夠?qū)衅鞴偻耆谐?，避免結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)需二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且諸多研究結(jié)果與本次觀察結(jié)果均顯示并未增加喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的發(fā)生率[8]。同時(shí)本次觀察中患者術(shù)后均未發(fā)生切口感染、創(chuàng)面出血、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等其他并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1 a，其間口服優(yōu)甲樂(lè)片， 100 μg/d，復(fù)查超聲未見(jiàn)甲狀腺組織殘留。檢測(cè)甲狀腺功能均在正常范圍。因此，術(shù)者在熟悉喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的解剖特點(diǎn)和具有嫻熟的精細(xì)化被膜解剖技術(shù)等前提下，對(duì)具備結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)相關(guān)指征的患者予以甲狀腺全切除術(shù)，是安全、有效的手術(shù)方式。