ICU機械通氣患者鎮靜的系統護理體會

郭燕

河南新里程安鋼總醫院ICU 安陽 455004

重癥監護病房(ICU)機械通氣患者在人工氣道建立過程中，由于疼痛和緊張易出現強烈的應激反應，易造成人機對抗及對治療和護理的不配合，甚至出現自行拔管等，造成出血、缺氧，嚴重影響后續治療。因此，適時實施鎮靜措施并做好相關護理干預尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料抽取2018-12—2019-05間在我院ICU行鎮靜治療的42例機械通氣患者作為研究對象。其中男28例，女14例；年齡18～68歲，平均42.01歲。腦出血13例，重癥胰腺炎16例，呼吸衰竭8例，多發傷5例。氣管插管35例，氣管切開7例。

1.2鎮靜方法[1]在患者躁動或人機對抗時，給予5%葡萄糖注射液40 mL+咪達唑侖注射液30～50 mg微量泵注入,1～3 mL /h；丙泊酚注射液20 mL微量泵注入,1～3 mL/h。根據鎮靜評分調節注射速度。

1.3護理措施

1.3.1 加強基礎及安全護理 嚴格做好手衛生，預防交叉感染；每日消毒病房內空氣及有關物品。去除所有可能引起患者躁動的因素。保持病室內安靜、光線柔和。各種治療及護理盡量放在白天進行。各項操作均應動作輕柔，增加患者的舒適感和保證患者的良好睡眠[2]。以循序漸進的原則為患者制定個性化運動方案，鼓勵患者自主運動[3]。加強床旁安全護理，妥善固定呼吸機管路、各種管道，避免牽拉刺激。妥善固定氣管插管，根據病情并在提前與家屬溝通的基礎上適當應用約束帶。將患者置于氣墊床上，保持床單元的清潔、平整、干燥；幫助患者變換體位，1次/2 h，并行局部按摩和被動肢體功能鍛煉；每日行血液循環驅動器治療，以防止壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。溫水擦浴，3次/d，及時更換濕衣被，保持皮膚清潔、完整，增加患者舒適感。規范實施每日喚醒計劃，喚醒一般選在清晨進行，暫停輸入鎮靜藥物，以判斷意識恢復水平，便于觀察患者的神志、感覺、運動情況，以及床旁交班，以免延誤病情。

1.3.2 嚴密監測 評估患者的鎮靜程度，1次/30～60 min。密切監測血壓、呼吸、心率、血氧飽和度及意識狀態、表情、瞳孔、對光反射、肢體活動等情況。丙泊酚對呼吸系統有一定的抑制作用，靜脈注射后部分患者可發生呼吸抑制。用藥后注意觀察患者呼吸動力學指標(氣道峰壓、平均氣道壓、吸氣呼氣阻力)的變化，出現異常時，特別是發生人機對抗時，應積極尋找原因，并配合醫生調整用藥劑量，清除氣道口鼻腔分泌物，調整氣管插管位置等。受迷走神經緊張和交感神經抑制的影響，低血壓和心率減慢是鎮靜措施中最常見的副作用。在應用丙泊酚最初的10～30 min，需密切觀察患者的血壓、心率，必要時監測有創血壓。如收縮壓<90 mmHg，心率<60次/min，應通知醫生調整用藥劑量。

1.3.3 準確評估鎮靜效果[4]由具有ICU工作3年以上經驗的護理人員進行評估，白天1次/h，夜間1次/2～4 h。配合醫生及時對鎮靜藥物的劑量、用法進行個體化調整，使ICU機械通氣患者的 Ramsay鎮靜程度維持在3～5級，達到所需要的鎮靜深度(1級：焦慮、躁動不安。2級：安靜、配合醫護人員。3級：對指令有反應。4級：嗜睡，反應敏捷。5級：嗜睡，反應遲鈍。6級：嗜睡，無任何反應)。既能保證患者安靜入睡，又容易被喚醒。從而提高患者對氣管插管的耐受度，減少患者的躁動，降低組織器官氧耗，使機械通氣治療得以順利進行。

1.3.4 加強氣道管理 妥善固定氣管插管，用牙墊加蝶形膠布固定于兩側面頰。氣管切開患者，保持切口及周圍皮膚清潔，切口敷料應保持清潔、干燥并定期更換，有污染時立即更換。定時檢查氣囊，注氣量適中，觸之以手摸鼻尖的感覺為宜。注意保持機械通氣裝置的密閉性。每次護理操作后或患者躁動后，都應檢查氣管導管、套管有無移位或脫位，呼吸機管路有無漏氣，以確保有效的機械通氣。定期聽診患者雙肺的呼吸音，測量呼吸頻率與潮氣量是否與呼吸機上預調的數值相一致。動態進行血氣分析，注意觀察用藥后呼吸動力學指標是否改善。如有報警，應迅速查明原因，配合醫生及時調整各項工作參數。做好氣道濕化，必要時根據醫囑給予沐舒坦、布地奈德等藥物霧化吸入。

1.3.5 心理護理 ICU治療環境和管道等約束及對預后的不可預知性等因素都讓患者感覺“無助”和“恐懼”；加之其語言功能的暫時喪失，無法溝通，患者會出現緊張、焦慮不良情緒。護理人員應及時通過點頭、搖頭、書寫、打手勢、看圖等方式與之溝通。了解患者的身體狀況及需求，針對性進行心理護理。科學安排探視制度，通過家屬的安慰鼓勵，減輕其焦慮情緒，更好地配合治療，爭取早日脫機拔管。

2 結果

本組42例患者均達到鎮靜目標(Ramsay鎮靜分級3～5級)，順應呼吸機治療，并均逐漸脫機直至計劃拔管。其間患者未發生意外拔管和套管脫落等與護理相關的意外發生。

3 小結

對ICU機械通氣患者實施適度鎮靜可減輕患者的疼痛及不適感，并減少不良刺激和交感神經系統過度興奮，而且能減輕或消除患者焦慮、抑郁情緒及其帶來的一系列不良反應[5]，有效縮短了ICU入住時間和總體住院時間。

我們對42例ICU機械通氣患者在行鎮靜期間，通過密切觀察生命體征及用藥反應，準確評估患者鎮靜指數，配合醫生及時調整用藥，使患者處于良好的鎮靜狀態；并完善氣道管理、基礎及安全護理等措施，從而有效降低了人機對抗、計劃外拔管的風險[6]。此外，通過心理支持、動態了解患者的情緒變化并進行有效溝通，緩解了其焦慮、抑郁情緒。為患者樹立戰勝疾病的信心，使各項治療和護理工作順利進行，以及確保鎮靜的質量和安全性奠定了基礎。