關于“推進醫養結合”若干問題的思考

王 蕾

(中共洛陽市委黨校 法學與科技文化教研部,河南 洛陽 471003)

養老服務制度是我國重要的社會服務制度，它與每一位公民及其家庭的切身利益息息相關。隨著生活質量和醫療水平不斷提升，人口老齡化是我國在加快社會主義現代化建設、促進人的全面發展過程中一個必須直面的關鍵問題。

一、醫養結合的實現方式

改革開放40多年來，特別是黨的十八大以來，我國衛生與健康事業發展取得了長足進步，城鄉居民的健康水平持續提高。2018年我國居民人均壽命創下77歲的新高。據國家統計局2019年1月21日公布的數據顯示，截至2018年年底，60周歲及以上人口達24949萬人，占總人口的17.9%；其中，65周歲及以上人口16658萬人，占總人口的11.9%。按國際進入老齡化社會的標準：65周歲及以上人口比率達到7%，社會即步入“老齡化”，超過14%，即步入“老齡社會”。因此，我國已經進入了老齡化社會，養老問題已經成為近年來全社會普遍關心的問題。根據中央和國家部署，“醫養結合”的新型養老模式正悄然走進我們的生活。

何謂“醫養結合”？醫，是指醫療診治、健康咨詢、健康檢查、臨終關懷等醫療服務；養，是指生活照護、精神心理、文化活動等養老服務。醫養結合是指集醫療、康復、養生、養老為一體，將醫療資源與養老資源合二為一，以實現雙向資源利用最大化，使老年人在養老的同時也能得到充分的醫療保障。其特點可歸納為“有病治病、無病療養”，兼具醫療衛生資質和養老服務能力的醫療機構或養老機構因此被并稱為“醫養結合機構”。從目前實踐來看，醫養結合的實現方式可以概括為以下幾種:

第一，機構層面的醫養結合，即醫療機構與養老機構雙向結合，形成醫養結合聯合體。它主要有四種實現途徑：一是醫療機構轉型為醫養結合機構。某些醫療機構在市場競爭中生存困難亟待轉型，往往將原先的單純的醫療機構轉型為融醫療與養老為一體的醫養結合機構。二是養老機構轉型為醫養結合機構。不少養老機構在提供養老服務時因為醫療資源缺乏，無法及時為老年病人提供醫療救助，導致養老服務質量不能滿足市場需求，因此需要增加護理型機構和床位比重、并入部分醫療資源以提升養老服務質量。三是醫療機構和養老結合機構通過簽訂協議建立醫養聯合體，優先為入住老人提供醫療服務。例如，2017年7月3日，洛陽某三甲醫院與澗西區、洛龍區、伊川縣養老服務機構簽訂了醫養結合模式的“遠程診療”服務試點，為基層養老機構免費提供醫療保健、咨詢、健康指導、就診等服務，讓洛陽老百姓在家門口就能享受大醫院專家的優質醫療服務。四是建立老年醫療衛生看護服務網絡。老年醫療衛生看護服務網絡是集醫療、預防、保健、康復、健康為一體，能夠為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩定期照料以及安寧療護一體化的健康和養老服務。洛陽市積極推進各縣(市)老年病醫院組建工作，鼓勵二級以上醫療機構開設專業特色的老年病科，率先成立了河南省首個安寧療護專家委員會，組建了全國省轄市第一個市級安寧療護中心，并積極對全市縣(市)擬成立安寧療護病區的醫療機構進行評審授牌。

第二，社區層面的醫養結合，即通過社區養老服務中心與社區衛生服務中心(衛生服務站)、農村老年幸福院與鄉鎮衛生服務站(村部衛生室)簽訂醫養結合協議等方式，實現醫療資源在城鄉基層養老的廣覆蓋、深融合。在今年抗擊疫情防控阻擊戰中，洛陽市從規劃到落實再到正式上線，僅用8個小時，迅速建立起新冠肺炎疫情防控專用“空中醫院”遠程診療系統。截至2020年5月，洛陽市已初步建立起“互聯網+遠程醫療”的醫療服務模式，共有2家市級醫院、132家縣(市、區)醫院和鄉鎮衛生院、121個村衛生室等基層醫療機構用視頻問診，為廣大老人提供就近的就醫便利服務。

第三，居家層面的醫養結合，即通過“互聯網+”信息服務平臺、家庭醫生簽約服務等方式，使居家養老享受高效便捷的醫療服務。就目前實踐來看，主要通過兩種方式予以實現：一是智慧養老服務建設。通過建設運營12349居家養老信息服務平臺，實現“一個網站、五個子平臺”的架構，為老年人相繼開通名醫問診、生活幫助、緊急救助等服務。二是家庭醫生簽約服務。充分利用國家基本公共衛生服務項目的簽約服務經費，實施城鄉居民“1+1+1”組合式簽約服務模式，即居民和轄區鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心簽約，同時可自愿就近選擇一家二級醫院和一家三級醫院簽約，為65歲以上老年人建立相對穩定的契約服務關系。

二、“醫養結合”存在的突出難題

為了推進醫養結合，2015年11月，國務院辦公廳發布了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》。隨著十九大關于醫養結合的部署推動，各地也掀起了探索“醫養結合”的高潮，雖取得了一些成績，但仍存在著諸多亟待解決的突出矛盾和問題。

(一)受傳統養老觀念的影響

長期以來，傳統型家庭養老模式一直占據主要位置，其主要原因在于：第一，中國傳統文化自古提倡孝道。傳統文化認為“百善孝為先”，因此值得被人們稱頌的孝道一定是子女們親力親為地贍養，“二十四孝故事”也因此家喻戶曉；同時，子女們也認為自己能親自照顧老人才是“知恩圖報”“反哺報恩”盡孝道。第二，長期的家庭生活和老年人的心理狀態決定了老年人更習慣于居家養老。不少老年人已經習慣了在年輕時與子女們共同生活的相處模式，而且隨著年齡的增長，他們會越發感覺內心孤獨，更需要子女們的陪伴。他們會認為：子孫滿堂膝下坐，才是樂享天倫年。只要家中有子，就不應該去養老院，在家養老既可照料孫輩又安心自在。第三，現有的養老機構良莠不齊，難以全面滿足老年人的養老需求。不可否認，隨著養老市場的需求增多，近年來養老產業作為朝陽產業如雨后春筍般蓬勃發展。但不少養老機構存在養老服務設施不健全、護工人員素質不太高、醫療配套服務不周到等問題，再加之有些媒體對養老機構狀態進行惡意炒作，導致很多老年人和子女“談養老院色變”。第四，養老機構費用較高，不少老人不具備經濟負擔能力。有些生活設施、護理服務、周邊環境等較好的養老機構的價位比老年人的平均退休工資要高得多，子女們的經濟負擔能力也有限，面對昂貴的養老開支，大多數老人還是傾向于選擇居家養老。

(二)受醫養機構轉型審批制約

醫療機構轉型為醫養結合機構在現實操作中存在一定的審批障礙，主要集中在兩個方面：一是消防審批障礙。要求轉型的醫療機構一般是患者人數較少、醫療資源相對富余的醫院。轉型為醫養結合機構是為了盤活醫療資源、補充養老資源，因此是在依托于既有的基礎設施條件下盡量符合轉型要求。按照現行消防技術要求，開辦多年的醫療機構在轉型時需要提高消防標準，以符合養老機構標準。但因基礎設施建設改造受限，消防整改難度很大，不少醫療機構往往因為消防設施不達標而放棄轉型。二是土地性質轉變障礙。醫院開展醫養結合工作占用的是醫療用地，而國家明確規定養老服務用地實行劃撥政策。由于非營利性質的確認、養老服務設施強制性規劃等原因，致使劃撥供地難以實施，因此部分醫療機構在轉型過程中不僅面臨原有空間狹小、拓展業務受限的困境，還面臨占用原醫療用地進行養老服務時土地性質難以明確的尷尬。

養老機構轉型為醫養結合機構也存在一定難度。養老機構在轉型過程中同樣需要進行消防整改，有時雖然消防整改達標，但規劃、土地、建設、環評等手續不全，也無法辦理消防驗收和機構設立許可登記，從一定程度上阻礙了轉型。

(三)違規套用醫保政策行為時有發生

醫養結合工作的服務對象大部分為失能老人，現有的醫保政策不足以支撐其養老需求，同時監管部門在醫保資金使用檢查中，有時還會出現一些違法違規使用醫保資金的行為。例如把“養老床位”變相改為“醫療床位”，套用醫保資金支付養老床位費；將入住老人一般的康復護理服務變相改為“醫療診治”服務，用醫保基金報銷費用；用醫保名義給老人開“營養液”“中醫調理”等保健處方，變相套取醫保資金等問題。這些行為不僅嚴重影響了醫療保險資金的正常使用，還侵蝕了醫療保險基金制度，更加損害了其他參保人員的權益，且人為地增加了養老機構和醫療機構的合作難度。現有的涉及醫養結合方面的保險政策除了醫療保險外尚未有其他保險政策予以支撐，一旦遇到突發情況，醫養結合將面臨嚴峻考驗。

(四)老年醫療衛生看護服務網絡建設滯后

目前我國在建立完善老年醫療衛生看護服務網絡方面雖取得了一些成績，但只是邁出了第一步，在政府投入、政策支持、醫養界定、協調配合等方面仍有諸多不足。例如，國內三線以下城市大部分社區衛生服務中心都是私立性質的，與一線城市多設立公立性質的社區服務中心相比差距甚遠，導致老年醫療衛生看護服務網絡建設未能跟上現代化城市發展步伐。廣大農村地區的醫養結合工作仍然是一個“短板”，特別是為失能老年人提供集中或者居家的健康養老服務數量還不夠多、質量還不夠好，相應的老年醫療康復機構建設遲緩、醫養聯合體簽約服務滯后、家庭醫生簽約服務欠賬等問題依然普遍存在，致使農村居民養老醫療服務不能滿足實際生活需要，養老欠賬較多。

(五)基層醫養護理人員水平較低

推進醫養結合的難點之一就是如何促進基層醫養資源充分結合。在醫療資源方面，社區衛生服務中心(服務站)和鄉鎮衛生服務站(村部衛生室)醫療條件欠佳、醫療水平不高，導致老年人對基層醫護水平不信任，有條件的患病老人寧可奔波于大醫院，也不愿選擇當地小診所，這無疑增加了基層醫養結合的推進難度。在養老資源方面，醫養結合機構的護理人員工作環境差、勞動強度大、工資待遇低、社會認可度不高，導致養老服務機構招聘人員困難、留住人員更難。雖然2017年國家取消了養老護理員職業資格證書，但并未出臺規范養老從業人員的相關規定。如果放寬養老護理員職業標準，只求數量不重質量，勢必導致養老護理人員素質參差不齊、養老機構管理混亂等問題出現。

(六)相關部門信息共享機制不健全

醫養結合工作涉及人社、衛生、民政等多個部門，各個部門在履職過程中雖各司其職，但缺少硬性的互相通報制度，時常會出現交流不及時、信息不對稱等問題，導致部分統計體系、統計口徑、統計數據不一，相關工作推動不力。特別是國家自2017年取消了對養老機構內設醫療機構的行政審批手續后，相關部門的信息互通工作更顯得滯后。人社部門在支出醫保費用、進行醫保報銷管理過程中不能如實掌握衛生部門、民政部門關于醫療、養老機構設置及運行情況，導致醫養結合機構賬目管理混亂、醫養人員混淆等問題時有發生，影響了醫養結合的發展和政府的公信力。

三、推進“醫養結合”的對策建議

習近平總書記明確要求，不斷完善老年人家庭贍養和扶養、社會救助、社會福利、社會優待、宜居環境、社會參與等政策，增強政策制度的針對性、協調性、系統性。要完善老年人權益保障法和配套政策法規，統籌好生育、就業、退休、養老等政策。要完善養老和醫療保險制度，落實支持養老服務業發展、促進醫療衛生和養老服務融合發展的政策措施。

要進一步落實黨中央、國務院關于推進“醫養結合”的重大部署，促進我國養老事業、養老產業持續健康發展，我們需要針對“醫養結合”中存在的部分突出問題對癥下藥，通過多方努力提升社會治理水平，切實增強老年人的幸福感和獲得感。

(一)更新傳統家庭養老觀念，倡導理性養老觀

隨著社會不斷發展，傳統型家庭養老模式已顯得力不從心：一是421的家庭結構增加了年輕人的工作生活壓力。現在年輕人工作壓力大、生活節奏快，一方面要努力工作賺錢，另一方面還要照顧老人和孩子，有限的精力致使他們無法承擔傳統型家庭養老的重任。二是不少老年人也因缺少子女陪伴而更樂意于抱團養老。現在老年人已經習慣于自發地組群、組團，將興趣相投的老年朋友聚集起來，定期或不定期地從事一些集體活動，并且在其中的老年人需要照顧時，輪流照料。目前，我國有些地方已經通過在社區開設“時間銀行”的方式在老年人之間形成互相照顧的互助機制。三是養老機構的設施條件在不斷完善。隨著老齡化社會的到來，國家也愈發重視養老事業、養老產業的發展，相繼出臺了一系列鼓勵、扶持養老事業、養老產業的優惠政策，這對于進一步完善養老機構具有積極的推動作用。四是人民收入日益增長，社會保障水平日益提升。進入新時代，我國經濟社會發展水平顯著提升，黨和國家對民生的關注力度逐漸增強，居民收入水平和社會保障能力使老年人更有經濟能力選擇機構養老。因此，傳統養老觀念需要與時俱進，在不違背孝道的前提下要提倡以新的方式養老，以符合新時代要求。

因此，各級民政部門、基層群眾自治組織(居委會、村委會)等相關部門要充分發揮作用，采用群眾喜聞樂見的方式倡導新時代家風家訓建設，在“尊重老人意愿”的前提下樹立理性養老觀，加大“醫養結合”養老模式宣傳力度，消除“非傳統養老即為不孝”的理念，既能切實保證老人安享晚年，又不無限度地增加子女負擔。同時，要特別注意正確處理提倡“子女盡孝”與發展“醫養結合”的關系，不能以機構養老完全取代子女盡孝。

(二)加大政策支持，破解轉型審批難題

建立養老機構和建立醫療機構的審批條件及程序不同。要破解兩者轉化壁壘，至少需要從以下方面著手，解決轉型中的突出難題：一是要簡化消防審批手續。對消防驗收已經合格的醫療機構，在轉型過程中可考慮同時認定為消防合格，以破除轉型的消防審批障礙。研究出臺《養老機構消防安全管理辦法》，細化消防安全手續辦理程序，探索建筑物許可與消防設施許可脫鉤的審核驗收辦法，對不符合規定的養老機構依法進行取締，確保養老機構安全、合法運營。二是要破除土地性質轉變障礙。各地可結合本地實際出臺適合“醫養結合”特點的土地使用政策，鼓勵有轉型需求的醫院拓展其發展空間、提升基礎設施條件發展養老事業，以消除土地使用性質不一的尷尬。此外，可探索建立“政府無償提供用房+專業社會組織(醫院、養老機構)提供服務”的社區養老服務中心建設運維模式，解決“醫養結合”用地難題。三是在破解養老機構轉型為醫養結合機構難題的過程中，可在尚未達到成立醫療機構等級資質的情況下，采用“養老機構內設醫療門診”的方式實現醫養結合。具體做法：內設的醫療門診僅針對老年人的常見小病給予及時治療，為住養老人提供急性醫療、康復護理、健康管理等服務。一旦老人出現重大疾病，需及時轉入附近醫療水平更高的醫院就診。這種“小病不出院，大病需轉院”的醫養結合模式，既解決了養老機構轉型難題，又確保了“養中有醫”。

(三)探索建立護理保險制度，化解醫保管理風險

各地可加大探索在“五險”之外探索建立老年人長期護理保險制度的力度。人力資源社會保障部辦公廳發布的〔2016〕80號文《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》已經確定了15個試點城市，并開始了先期探索。根據2019年國務院政府工作報告部署要擴大長期護理保險制度試點，對此其他城市也需要在借鑒試點城市經驗的基礎上探索創新，開拓新的渠道籌集護理保險資金。除了要求一定年齡以上的公民按照一定比例強制繳納保險費、所在單位配套的常規渠道以外，還可考慮其他籌集渠道：一是從基本醫療保險基金按設定比例劃轉。二是通過財政劃撥、福彩公益金資助、提取殘疾人保障金方式劃轉。三是出臺優惠政策，鼓勵企業、單位、慈善機構等社會團體和個人進行捐助。

同時，還需要建立與之配套的照護需求評估制度，助推護理保險落地。老年照護統一需求評估制度是實施長期護理保險制度的配套制度，是搞好養老基本公共服務的“守門人”。老年照護統一需求評估制度是將原民政、衛生、醫保等三套針對老年人照護需求的評估標準進行整合，形成一套統一的評估標準和照護等級，通過第三方評估機構對老年人身體狀況進行評估后，根據評估結果為其提供相應的照護服務。老年照護統一需求評估制度包括需求評估標準、需求評估流程、評估信息管理系統、第三方評估機構準入標準等內容。

(四)加大財政投入，完善老年醫療衛生看護服務網絡

各級政府部門要加大對養老事業的資金扶持力度、優化醫養設施建設、強化醫養資源培訓、完善老年醫療衛生看護服務網絡。在打贏“脫貧攻堅戰”的決勝期，對扶貧資金的使用要根據實際情況，對醫療資源相對匱乏的貧困地區要有針對性地傾斜于農村醫療康復機構建設，提升農村醫療人員待遇，以促進醫養聯合體和家庭醫生廣泛簽約，這有利于確保防止“因病致貧”的貧困地區再次“返貧”。為了打通“最后一公里”醫療保障服務，從根本上緩解農村地區老年醫療資源緊張狀況，各地區要統籌加強城鄉醫養結合服務體系建設，統籌鄉鎮衛生院和敬老院、村衛生室和農村幸福院的資源，統一規劃、毗鄰建設，融合醫養結合服務，有條件的基層醫療衛生機構可設置康復、護理病床和養老床位，逐步形成以市老年病醫院及老年疾病防治中心為龍頭，以縣(市、區)老年病醫院、康復醫院、鄉(鎮、社區)衛生計生服務機構老年醫療康復科室為架構，以醫療機構建立有專業特色老年病科為脈絡，以大型健康養老社區為補充的老年醫療衛生看護服務網絡，通過搭建深入基層的老年醫療衛生看護服務網絡，解決基層尤其是農村地區的老年醫療資源匱乏問題。

(五)開展護理培訓，提升基層醫養護理人員水平

2020年1月，國家衛健委、民政部、國家中醫藥管理局聯合印發了《醫養結合機構服務指南(試行)》，明確了醫養結合機構的基本要求、服務內容、服務流程等內容,為進一步提升基層醫養護理水平指明了方向。但“醫養結合”能否推得開、做得好，離不開基層醫養護理人員的服務質量和服務水平。因此，各地要出臺各項相關政策，強化基層醫養護理人員的護理能力：一是加強基層醫養護理人員的交流互動。可采取定期坐診、交流指導、遠程網絡服務等方式，鼓勵優質醫療資源對基層幫扶。二是人社、衛生、民政等部門可依托高職院校資源，建立醫養結合護理培訓平臺，針對醫養結合工作中出現的問題，開展醫養護理相關人員的初任、繼續教育培訓。三是積極推動地方醫養服務標準化建設，制定地方醫養服務崗位專業標準和操作規范，對老年人護理服務、護理人員配置、護理管理體系等內容進行明確分類，對每項具體要求內容提出詳細的定性和定量操作指標。用服務質量提升促進醫養結合發展，以醫養結合發展倒逼服務質量提升。

(六)強化信息共享，建立相關部門聯席會議制度

推進“醫養結合”涉及多部門聯動。在信息時代，強化信息共享機制尤為重要。要建立信息共享系統，確保“醫”“養”信息準確切換并及時更新。但在信息共享機制不完善的地區，可建立醫養結合聯席會議制度，強化部門間配合協作，合力推進健康養老工作扎實有序開展。醫養結合聯席會議的主要職責是在地方政府領導下，及時研究解決醫養結合推進過程中出現的新情況、新問題，扎實推進地方醫養結合工作有序開展，滿足群眾多層次、多樣化的健康養老服務需求。醫養結合聯席會議可由政府牽頭，主要分管領導擔任召集人，分管副秘書長和衛健委主要負責人為副召集人，人社、民政、衛生健康、規劃、財政、土地、工信等相關部門主要負責人為聯席會議成員，通過定期召開聯席會議的形式互通有無，以傳統方式實現信息共享。建立聯席會議制度時，必須要明確科學編制醫養結合機構設置規劃和空間布局專項規劃，合理布局醫療衛生和養老服務資源，統籌協調解決“醫養結合”發展中出現的問題，以“干事創業敢擔當”的態度推動“醫養結合”事業發展，提高人民的獲得感、幸福感，實現社會發展成果人人共享。