ICU患者轉出時其家屬發生遷移應激的現狀及研究進展

孫博倫 鮑金雷 熊桂華

(長春中醫藥大學護理學院,吉林 長春 130001)

隨著重癥醫學的高速發展及患者對護理服務需求的提高，ICU護理更加注重患者及家屬的護理需求，“遷移應激”一詞也已成為當下重癥醫學護理研究的重點之一[1]。1992年北美護理診斷協會(NANDA)[2]將遷移應激明確定義為個體從熟悉環境轉入陌生環境時所產生的生理或心理上紊亂狀態，其主要癥狀為抑郁、焦慮和孤獨，次要癥狀有飲食和睡眠的改變、依賴、不安全感、缺乏信任和需要過度的安慰[3]。相關研究[4]表明，ICU患者轉出過程中有10%～30%的家屬會發生抑郁，12%～43%的家屬會發生焦慮。由此可見，ICU患者家屬在患者轉出過程中有可能會遭受遷移應激的不良影響。為探究預防ICU轉出患者家屬遷移應激的現實意義，筆者就ICU患者家屬遷移應激的關鍵問題進行了綜述及系統分析。

1 國內、外ICU患者家屬遷移應激的研究現狀

ICU轉出患者家屬發生遷移應激已成為臨床上較為常見的現象，遷移應激的發生會進一步加劇家屬的焦慮情緒，從而影響家屬對ICU轉出患者的日常照護[5]。目前，國內對ICU轉出患者家屬發生遷移應激的研究多局限于多學科管理團隊對家屬進行的心理干預[6]，而對ICU轉出患者家屬的預防措施研究不足。國外研究也主要集中于預防患者遷移應激的發生，卻忽略了家屬的主觀感受。但已有學者[7]對轉出后家屬遷移應激易發生的人群和主要誘因進行了研究，且對ICU患者家屬預防措施的研究目前主要為聯絡護士的設立[8]，以及對轉出后家屬進行心理疏導等措施，但系統的預防措施研究鮮見報道。

2 評估工具

2008年，韓國學者Son[9]研制了轉科壓力綜合征評估量表(Relocation stress synolrone,RSS)，對韓國入住ICU患者轉科應激壓力情況進行評估，但是此量表僅適用于ICU患者轉出時應激狀況的自評，并不適用于患者家屬遷移應激的評估[10]。為了能夠盡快評估患者家屬發生遷移應激的程度，2015年HyunSoo[11]改良并修訂了RSS量表，最終制定出用于測量ICU轉出患者家屬的遷移應激量表(Family relocation stress synolrone,FRSS)。

FRSS量表共有17個條目、4個維度，包括ICU轉出的焦慮、對治療條件和環境變化的認識、患者對疾病的認識、對普通病房護理的擔憂。采用5級評分法，即非常同意(1分)、同意(2分)、不確定(3分)、不同意(4分)、非常不同意(5分)，總分為85分，得分越高表示家屬應激水平越高。經趙靜等[12]研究證實，中文版FRSS量表Cronbach′s α系數為0.845，內容效度I-CVI值0.83～1.00，S-CVI值0.96，證明該量表具有較好的信效度，目前已成為我國臨床工作者評估ICU轉出患者家屬遷移應激的主要測量工具。周松等[13]使用此量表對101名ICU轉出患者的家屬進行調查發現，ICU轉出患者家屬均存在中等水平的遷移應激，證實了該量表在我國的實用性。

3 家屬遷移應激的誘因

3.1直接因素

3.1.1環境改變 Mistraletti G[14]的研究認為：環境因素是產生遷移應激的直接因素，這與環境突變、普通病房環境不可預測性以及轉入病房信息的了解不足相關。ICU病房中具有與普通病房完全不同的醫療環境，如：急危重癥生活完全不能自理的患者、系統性人工替代治療的醫療設備以及隨時進行護理的護理人員[12，15]。患者在ICU治療中，家屬雖不能照護患者，但因患者處于高端的醫療資源服務中，家屬對患者短期停留于ICU病房中，心理上并不會出現焦慮等不良反應[10]。當患者自24 h專人監護的ICU病房轉至普通病房時，家屬由于能夠照顧患者的日常起居感到興奮，但又會因患者轉至普通病房缺乏專人的護理，從而影響患者疾病的康復而感到擔心，這種矛盾的心理可能會成為導致家屬發生遷移應激的應激源[9]。

3.1.2心理需求不能滿足 患者自ICU轉出至普通病房后，一方面，由于普通病房護士較少及工作繁忙等原因[16]，使家屬的心理需求無法及時得到關注，很多家屬會認為患者沒有獲得預期的醫療救治而導致他們發生焦慮，繼而使家屬感覺患者的疾病康復過程遭到威脅，導致其發生不同程度的遷移應激；另一方面，家屬在普通病房照護患者過程中，心中的疑問較多，但又找不到專業的醫護人員尋求滿意的答復，再加上家屬對護理人員不夠信任[17]，導致家屬遷移應激的發生。

3.2間接因素

3.2.1家屬欠缺應對轉出的心理準備 Boyd等[18]認為，ICU患者及其家屬均屬于易受傷群體，并提出應將他們看作是一個整體，而家屬恰好是ICU患者最有力的支持者[19]。患者由ICU轉入普通病房常常可以視為病情的好轉表現，隨著“以患者為中心的整體護理模式”不斷發展，一些學者發現[20-21]，該過程容易使患者及其家屬產生焦慮，甚至給他們造成精神方面的困擾，這可能與家屬沒有心理準備情況下獲知患者轉出信息有關。患者在ICU接受治療時，可以接受ICU護士的特殊照護，家屬不用過多擔心生存質量。當家屬突然得知患者轉出ICU的消息后，其沒有任何心理準備，且必須立刻轉變為照護者的角色，這可能會使其產生心理焦慮，繼而引起遷移應激的發生，不僅會對自身健康造成影響，還會對患者身體恢復造成影響[22]。

3.2.2ICU與病房護士交接不規范 ICU轉出患者病情復雜，由于普通病房監護設備的減少和護士關注度的顯著降低，當轉入普通病房后，家屬更有可能會遭受不規范臨床交接的影響[23]。在交接內容上，ICU護士會省略患者的一些具體信息，導致患者信息不完整，家屬聽到后會誤以為患者病情不容樂觀，對未知病情的進展產生恐懼心理，導致家屬發生遷移應激[15]。在交接方式上，可能因為ICU責任護士未著重強調該患者的護理重點等原因[24]，會使普通病房護士對患者病情產生錯誤的理解，導致患者在康復治療過程中，護理人員對患者關注度的下降，最終使家屬心理落差增加，引起家屬抑郁或焦慮的發生。

3.2.3護士分工過于明確 Zhou S等[25]認為，ICU轉出患者及其家屬產生遷移應激與轉科準備情況相關，包括轉科的心理準備及轉入后照護工作準備。這與Lee S[26]的觀點相似，全體醫護人員均是轉科任務的執行者與承擔者，對患者及家屬產生遷移應激有著重要影響。我國目前ICU護士與普通病房護士分工過于明確[20]，患者轉出過程中，ICU醫護人員急于完成患者的轉出工作，可能會導致患者的整體信息有所遺漏，這將不利于患者在普通病房接受完整的護理服務，從而引起家屬心理創傷；當患者轉至普通病房后，病房護士僅關注患者的病情，可能會忽略與家屬的溝通，導致家屬擔心患者預后情況而出現焦慮。

4 患者家屬遷移應激的預防措施

4.1提前通知家屬轉出時間 Havva等[27]對 90例ICU患者家屬分組進行干預，其中實驗組家屬會收到患者病情手冊，該手冊主要包括患者將要轉至普通病房的具體時間、患者病情等信息，醫護人員在家屬閱讀完后對其進行詳細解答。結果顯示，干預組ICU患者轉出時其家屬的焦慮水平明顯低于對照組(P<0.05)。因此，護理人員根據轉出患者的具體情況制作個性化的病情手冊，提前分發給家屬，并對家屬實施針對性的心理護理，能夠降低患者家屬發生心理焦慮的概率，提高其與醫護人員的溝通效率[28-29]；其次，護理人員也可以定期為即將轉出的患者家屬召展護理座談會，以座談會的方式直接向家屬提供患者轉出的有效信息[30]。此種方式能夠使患者家屬盡快適應普通病房的環境，促進ICU轉出患者的護理連續性[31]，同時降低患者家屬引發遷移應激的可能性，并改善ICU轉出患者的生活質量。

4.2提供針對性心理疏導 患者家屬是ICU的特殊人群，盡管家屬沒有任何疾病，但仍要獨自承受較大的心理壓力。周松等[13]對101名ICU轉出時患者家屬進行調查發現，所有家屬在患者轉出后第7天均處于中等應激水平，而李婷等則通過設立專門應激干預管理團隊，對家屬進行針對性心理疏導，最終30名家屬在患者轉出后第7天均處于低等應激水平。通過對兩位學者的研究結果比較發現，在患者轉出ICU期間為家屬提供針對性心理疏導能夠有效降低其發生遷移應激的水平。因此，護士應及時評估患者家屬的心理壓力[32]， 耐心解答家屬疑問，多鼓勵家屬，并為其提供必要的心理支持[33-34]。尤其在患者轉出ICU的過程中和轉至普通病房后，護理人員應為家屬提供護理信息支持，讓家屬更加詳細地了解患者轉出ICU后護理質量不會下降，以緩解家屬心理壓力，從而使其保持健康的心理狀態,減少負面情緒的產生[35-36]。

4.3規范護士臨床交接方式 研究[37]表明，規范的護士臨床交接可以提高ICU與病房護士之間的溝通效率，還能夠增強過渡護理的效果。 在臨床交接內容上，ICU與普通病房之間的移交患者信息內容應該是完整的，不僅要完成患者的治療史、疾病發展過程、護理程序等交接，還要密切關注患者的護理需求和心理需求；在交接的方式上，可以使用面對面的方式或電話進行交接，該交接方式能夠確保患者信息更加準確，也可以使家屬在患者轉出時具有充足的應對能力，對患者整個家庭中引發遷移應激的可能性也將降低[30]。該措施由國外學者Haggstrom M等[38]提出。因此，規范護士臨床交接方式，能夠使家屬更詳細地了解患者病情、照護的注意事項等具體情況，解答家屬對患者病情的各種疑問，減少家屬的焦慮。

4.4增設聯絡護士崗位 研究[39]表明，增設聯絡護士崗位是預防患者家屬發生遷移應激的有效辦法。聯絡護士的作用是確保ICU和病房護理之間患者疾病信息的完整性，以保證各科護理人員為該患者進行針對護理的準確性。其主要任務是為ICU患者轉出前提供準備工作，為病房護士護理技能提供針對性的評估及指導，為家屬提供專業性的解答等。次要任務是幫助病房護士為家屬提供心理輔導，以提高病房護士換位思考和理解家屬的能力。研究[40]表明，當聯絡護士接到醫生轉移醫囑時，可以迅速制定患者的有效轉移計劃，以提高患者的生存率，并降低家屬遷移應激發生的可能性。因此，在實際工作中增設聯絡護士，可以提高患者轉出ICU的效率，達到較為滿意的效果。

綜上所述，目前我國針對ICU轉出患者家屬發生遷移應激的研究較少，測量工具單一。建議在今后的調查研究中，擴大樣本量，增加干預措施，從而使其更具權威性，為進一步編制出更具合理性、多樣性的評測工具奠定基礎。與此同時，患者轉出ICU時，護士應提前告知家屬轉出的具體時間，規范臨床交接方式，增設聯絡護士崗位，為家屬提供針對性的心理護理，各科醫護人員一起幫助家屬樹立患者能夠戰勝病魔的信心，從而減少患者家屬遷移應激的發生。