不同保溫裝置在髖膝關節(jié)置換術中的應用進展

方丹靈 田梅梅 鮑園園 劉莉

(1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443)

圍手術期意外低體溫(Inadvertent perioperative hypothermia, IPH)是指圍術期非計劃性核心體溫<36 ℃[1]。臨床上分為輕度、中度和重度,分別為核心溫度34～36 ℃、30～34 ℃和30 ℃以下[2],其發(fā)生率高達25%～90%[1，3-5]。IPH不僅可導致患者麻醉蘇醒延遲[1，6]、增加術后疼痛[7]、寒戰(zhàn)[5]、躁動[7]等不良反應，嚴重時還會誘發(fā)術中、術后突發(fā)性的心腦血管事件[1,4],如腦卒中、心律失常等,甚至可能引發(fā)術后電解質(zhì)紊亂[1]、切口感染[1,8]、肺部感染[1]等。有研究[9-10]顯示，全髖關節(jié)置換術中IPH發(fā)生率為26.3%～43.9%，而在全膝關節(jié)置換術中IPH發(fā)生率為28%～36%。預防圍術期意外低體溫屬于外科快速康復范疇[11],目前已引起越來越多學者關注。本文針對髖膝關節(jié)置換術中圍術期意外低體溫發(fā)生的危險因素及保溫裝置在髖膝關節(jié)置換術中的應用進行綜述,以期為臨床提供借鑒。

1 髖膝關節(jié)置換術IPH的危險因素

髖膝關節(jié)置換術中導致IPH發(fā)生的危險因素有患肢皮膚暴露、麻醉藥物影響機體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)、使用常溫液體靜脈輸液和傷口沖洗[12]。Yi 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，特大手術(全關節(jié)置換、肺手術、結腸切除、根治性頸淋巴清掃術、神經(jīng)外科手術或心臟手術)、麻醉持續(xù)時間>2 h、靜脈滴注未加溫的液體>1 000 mL、傷口沖洗未加溫液體>500 mL[14]屬于IPH的高危因素，其中麻醉持續(xù)時間>2 h，IPH發(fā)生率為36.2%～44.8%[13-14]。Billeter等學者[4]提出，貧血、體質(zhì)量過低或營養(yǎng)不良、年齡≥60歲、鎮(zhèn)靜劑或精神類藥物的使用、麻醉風險評分(American society of anesthesiology class，ASA)>I級，以及術前已經(jīng)存在低體溫者，可顯著增加IPH發(fā)生的風險。而髖膝關節(jié)置換術屬于特大手術，手術中要進行截骨、假體的植入等操作，失血量多，術中常需要輸入大量的液體和使用大量生理鹽水對術區(qū)進行沖洗，而使用的消毒液、沖洗液溫度較低；再加上手術過程繁雜、手術時間長、麻醉因素等，都使髖膝關節(jié)置換手術患者在術中或術后更易發(fā)生IPH[15]。另外，在低溫環(huán)境中，人體的散熱方式以輻射為主，其散熱速度快[16]，由于髖膝關節(jié)置換術要進行大面積消毒，患者暴露的面積多，更使散熱面積增大、速度加快，因此容易誘發(fā)IPH。 有學者[17]提出，全膝關節(jié)置換術期間使用止血帶也是引起IPH的高危因素，因為在止血帶放氣后，來自下肢相對冷的血液會擴散到身體的其他部位。

2 髖膝關節(jié)置換術中的各類保溫措施

2.1液體、血液加溫儀 Wei等學者[18]將液體血液加溫儀應用于全膝關節(jié)置換術患者，指出使用加溫至37 ℃的血液和液體的患者與使用在溫度為24 ℃的手術間內(nèi)放置15～20 min的血液、液體的患者相比，使用37 ℃的血液和液體患者的體溫在手術開始前(T0)、麻醉后輸血輸液前(T1)、輸血輸液后即刻(T2)、輸血輸液后30 min(T3)、輸血輸液后1 h(T4)、輸血輸液后2 h(T5)6個體溫測量時間點均高了0.6 ℃。He等[19]使用日本ANIMEC AM-301加溫儀將人工髖關節(jié)置換術患者術中靜脈輸液加溫至35 ℃,可使患者術后自主呼吸恢復時間、自發(fā)睜眼時間和神志清醒時間短于在室溫22～23 ℃環(huán)境下進行靜脈輸液的患者。魏昌偉[17]觀察使用液體血液加溫儀對老年膝關節(jié)置換圍術期腦氧代謝及認知恢復的影響，提出在全膝關節(jié)置換術中使用液體血液加溫儀，可明顯降低圍術期意外低體溫發(fā)生率，但對患者圍術期腦氧代謝、術后整體及認知功能恢復無明顯影響。液體、血液加溫儀在圍術期保溫時用途廣泛，可應用于不同科室的手術，并且已被證實可降低由低體溫引起的不良事件發(fā)生率。

2.2加壓充氣保溫毯 Joung等[20]提出，加壓充氣保溫毯可顯著降低非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術患者IPH發(fā)生率。Joung等[20]對19項使用加壓充氣保溫毯的文獻進行有效性評估，結果發(fā)現(xiàn)，這19項研究中使用加壓充氣保溫毯的患者最高平均溫度為37.1 ℃，最低平均溫度為35.3 ℃，故提出加壓充氣保溫毯對不同手術保溫效果有差異。由于加壓充氣保溫毯無法用于髖膝關節(jié)手術患者的全身，Shaw等[21]對加壓充氣保溫毯用于髖膝關節(jié)置換術上半身和下半身的效果差異進行了比較，結果發(fā)現(xiàn)，上半身使用加壓充氣保溫毯的最高平均溫度為37.1 ℃，IPH的發(fā)生率為0%；最低平均溫度為35.3 ℃，IPH發(fā)生率為33%；在下半身使用加壓充氣保溫毯的研究中最高平均溫度為 36.3 ℃，IPH的發(fā)生率為12.5%；最低平均溫度為35.9 ℃，IPH的發(fā)生率為64%。陸婧[22]研究顯示，使用加壓充氣保溫毯的全髖關節(jié)置換術患者術中30 min、60 min、90 min以及手術結束即刻,鼻咽部溫度均顯著高于使用常規(guī)保溫措施的患者，且術中30 min、60 min、90 min以及手術結束即刻,低體溫發(fā)生率均顯著降低。此外，陸婧[22]還提出在全髖關節(jié)置換術中使用加壓充氣保溫毯,可以使患者術中體溫保持穩(wěn)定，減少寒戰(zhàn)及手術部位感染的發(fā)生。但有研究者[23]提出,該保溫毯由于向患者吹氣體，易增加髖膝關節(jié)置換術假體周圍感染的危險，但Kellam[24]認為加壓充氣保溫毯與假體周圍感染無關。因此，該問題需要進一步研究證實。

2.3加溫加濕呼吸回路 Jo等[25]提出，加溫加濕呼吸回路可作為加壓充氣保溫毯的替代方案，可以考慮通過氣管進行加熱和加濕。 據(jù)報道[25]，在全麻下肩關節(jié)鏡手術期間，通過加溫加濕呼吸回路，在麻醉誘導后75 min，可以改善核心溫度的降低程度。但Kwak等[26]提出,對于皮膚表面暴露較多的燒傷患者,加溫加濕呼吸回路與未加溫加濕呼吸回路患者相比差異無統(tǒng)計學意義。Park等[27]將56例接受髖關節(jié)鏡手術患者分為對照組和實驗組，對照組使用普通呼吸回路，實驗組的呼吸回路連接加熱加濕器，溫度設定為39 ℃，比較兩組患者體溫變化。結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉誘導期間的初始溫度差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者均表現(xiàn)出隨時間逐漸降低的溫度。然而，與對照組相比，實驗組麻醉誘導后2 h核心溫度降低的幅度顯著減少(P=0.001)。對照組在復蘇室發(fā)生低體溫概率為67.9%，而實驗組為57.1%。因此，加溫加濕呼吸回路可用于麻醉時間超過2 h的關節(jié)鏡手術患者。

2.4循環(huán)水床墊 Kim等[28]對加壓充氣保溫毯和循環(huán)水床墊的保溫效果進行了比較， 結果發(fā)現(xiàn)，循環(huán)水床墊組平均體溫較加壓充氣保溫毯組高0.6 ℃，熱舒適度兩組患者差異無統(tǒng)計學意義，循環(huán)水床墊組共10例患者發(fā)生顫抖，而加壓充氣保溫毯組共5例發(fā)生顫抖。故認為加壓充氣保溫毯系統(tǒng)比循環(huán)水床墊更有效，可降低老年患者全膝關節(jié)置換術后麻醉后顫抖的發(fā)生率和嚴重程度。

2.5電加溫毯 Sandoval等[29]比較了加壓充氣保溫毯和電加溫毯的有效性，結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術中體溫相似(P>0.05)。雖然兩種保溫裝置保溫效果相似但各有特點，電加溫毯保溫時無噪音、不會破壞手術室層流系統(tǒng)，而加壓充氣保溫毯的優(yōu)點為性價比高。

2.6自發(fā)熱保溫毯 Rosenkilde等[30]研究了一種自發(fā)熱保溫毯用于髖膝關節(jié)置換術患者，結果發(fā)現(xiàn)，在手術開始60 min、90 min、120 min及恢復室期間，實驗組和對照組IPH發(fā)生率分別為13%和43%、13%和37%、19%和31%、34%和43%，實驗組IPH發(fā)生率低于對照組。該保溫毯采用真空密封包裝，內(nèi)有12個獨立口袋，口袋通過暴露在空氣中時引發(fā)的化學反應產(chǎn)生熱量。打開包裝后，自發(fā)熱保溫毯在30 min內(nèi)即達到合適溫度，并保持平均溫度44 ℃長達10 h。使用該自發(fā)熱保溫毯可減少髖膝關節(jié)置換術患者IPH的發(fā)生率,可以替代加壓充氣保溫毯和電熱毯，但是需要30 min預熱時間，可能會影響臨床工作效率。

2.7熱輻射毯 KoeTer[31]提出，熱輻射毯具有重量輕、舒適、耐用而且相對便宜的優(yōu)點，并能將患者即將散發(fā)出去的熱量重新傳遞給患者。研究結果表明，熱輻射毯對IPH發(fā)生率、術中平均核心溫度沒有影響。但Tjoakarfa等[32]對熱輻射毯和加壓充氣保溫毯療效進行了比較，結果發(fā)現(xiàn)，在任何時間點，兩組之間記錄的術中舌下溫度沒有顯著差異，在整個手術和恢復期間，兩組的舌下溫度均保持在36 ℃以上。因此得出結論：經(jīng)過一段時間的充分預熱后，使用熱輻射毯與使用加壓充氣保溫毯對維持髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術患者的正常體溫一樣有效。

3 小結

如何預防IPH，目前已引起越來越多的學者關注，雖然臨床上也有各種保溫裝置的應用，但其各有利弊。筆者對髖膝關節(jié)置換術IPH發(fā)生的高危因素、各類保溫措施在術中的應用進行總結，旨在為如何預防髖膝關節(jié)置換術患者發(fā)生IPH提供參考。但由于目前關于髖膝關節(jié)置換術圍術期保溫的文獻較少，使本文存在一定局限性，如加壓充氣保溫毯是否會引起感染目前各學者說法不一致等，建議未來研究可從該問題拓展。