淺談早臨床對本科醫學生的意義

文/姜 輝 李炎蔚 牟笑笑 劉麗瑩 孔 薦 管清燕 高 璇 楊曉云

臨床實踐是醫學教育的重要組成部分。傳統本科醫學教育將臨床技能實踐狹隘的定義為實習和見習。實際上“早臨床”的醫學人才培養模式在西方醫學教育十分普遍。英國醫學院校從大一開始就每周安排學生進入各級醫療結構開始接觸臨床，而且臨床教學階段長達3 年。香港大學醫學院同樣采用西方的醫學教育模式，即在醫學院新生大一一入學開始便實行臨床聞訊、床邊教學的早期臨床培養。而我國普通醫學院校的基礎醫學教學階段一般與臨床脫節，學生在最后2 年進入臨床教學階段才開始接觸臨床。并且由于我國的醫療體系，醫院里的病患流量大，醫生工作量巨大，帶教老師很難平衡教學與診療病人的時間。從而，醫學生在見習實習的過程中也很難對臨床技能有全面的把握。并且我國醫學人才的培養臨床醫學五年制為主，這使得學生在實習階段與考研深造相沖突，造成臨床實習教學效果往往不盡人意的局面，影響了醫學生培養質量。學生的臨床技能是醫學院校在培養臨床醫生中重要的一方面，建議在基礎醫學教學階段安排學生進行早期臨床接觸，通過早臨床，多臨床，反復臨床的醫學教育模式，來為我國培養具有良好職業素養的醫學人才1。

我國早期臨床實踐現狀

鑒于當前我國的醫療環境和衛生體制，醫學教育不但要使學生在校期間擁有扎實的理論知識和熟練規范的臨床技能，更應該達到擁有良好職業素質的培養目標。早期接觸臨床是現代醫學教育改革的趨勢之一2。在醫學院的學習中，臨床實踐操作為最為核心的一項教學教育目標。目前全國各地醫學院校都在積極地進行醫學教育模式的探索與改革。如上海交通大學醫學院、南京醫科大學等學校都在進行著低年級學生進行早期臨床接觸工作。部分學校建立醫學實驗實訓中心，模擬醫院的環境，中心設有模擬病房，模擬手術室，模擬治療室和護士站等，為學生提供臨床技能的訓練機會，使學生能夠更早地掌握基本的臨床操作。在學生寒暑假期間，會安排學生參加早期臨床接觸工作，比如社區衛生實踐，要求學生在假期一至兩周的醫療單位或社區衛生單位的見習工作，來提高培養學生的臨床技能和思維。因此可見各醫學院校對于臨床技能的培訓頗為重視。

簡要分析“早臨床”醫學教育模式

我國對于醫學生的培養以五年制為主。在過去的幾十年里，培養了一大批理論基礎扎實具有良好職業道德素質和醫學人文精神的優秀醫生。本文以五年制醫學生的早臨床模式來進行分析。我國五年制臨床教育主要如下：第一年一般為通識教育，即為高中知識的擴展延伸，同時涉及一些基礎的醫學知識，與臨床的關系不大。第二、三年為基礎醫學教育，此時學生已經開始接受系統完整的基礎醫學教育，也陸續開展了臨床醫學課程，學校開始注重學生醫學思維的培養，在基礎醫學授課期間，加入了病案分析。加強學科間的交叉融合，讓學生能夠對完整系統的認識一種疾病，這有利于臨床思維的培養和建立。同時開設臨床技能課，請附屬醫院的一線臨床醫生來為學生講授基礎常見的技能操作。同時在學生見實習之前的假期，安排學生參與早期臨床接觸教育，進行醫療衛生的提前見習實習工作。第四、五年為臨床醫學教育，由各附屬教學醫院負責。以往，我國基礎醫學教學階段一般是與臨床脫節，學生一般很難有機會去進行臨床技能訓練，在基礎醫學院時，學生難以對醫生這個職業有著全面的認識，也難以將所學的基礎醫學知識融會貫通達到應用的目的。目前，由于教學質量提高，教學體系完善，各醫學院校在學生接受基礎醫學教育的時候，就穿插對其進行早期臨床教育，重視實驗技能，臨床技能的培訓，更加注重臨床思維的培養。學生在早期臨床實踐中能夠逐步形成良好的職業認知，并且在接觸臨床的過程中學生能夠了解醫生的工作流程和提高學生的人文素養。

“早臨床”醫學教育模式的意義

早臨床可提高學生學習興趣與能力

在醫學院中進行的基礎醫學學習，難度大，較為抽象，學生難以理解。例如吉林大學基礎醫學院在病理生理這一門課程上采用了臨床見習的教學方式，安排學生去往臨床醫院，參與到一線醫生的診療工作中，用病理生理學理論指導臨床實踐，讓教師、學生和患者之間展開交流，讓學生體會到了“學以致用”3。在早期臨床實踐中，學生可以做到將醫學知識與臨床病例相結合，有利于學生理解其發病機制、生理病理過程以及表現。將在課堂中的學習應用到實踐中去，有助于構建學生的臨床思維，做到知行合一。而對于沒有掌握的內容，學生在實踐的過程中就會感到棘手，會使學生主動的去查閱課本與相關文獻，積極的去學習未掌握的知識。有利于提前培養學生自主學習、終身學習的觀念，認識到自己扎實理論基礎在臨床應用上重要性。極大地提高了學生的學習興趣與能力。

早臨床有助于構建臨床思維

在基礎醫學院的學習中，學生的臨床思維對于學習基礎醫學知識有著極為重要的意義。我國的臨床本科生教育是“回顧性”學習，學生一般被動地接受知識，從而導致學生學習效果不好，很難實現將基礎醫學知識向臨床醫學知識良好的過渡4。而通過早臨床的途徑，有利于將學生的理論知識構成框架。讓學生學會用臨床思維去學習基礎醫學。另外在早臨床的過程中，學生同帶教老師親自接觸患者，完成病史的詢問采集，各項檢查指標的分析判斷，以及到最后的診斷治療。有利于培養學生分析病例，應用醫學知識的能力，鍛煉學生發現解決問題的能力以構建整體臨床思維。讓學生的思維不僅僅是停留在紙面上，而是直接面對病人。

早臨床有助于培養人文關懷意識與溝通能力

加強醫學生的人文教育，使醫學回歸人文屬性具有十分重要的意義5。早臨床能夠使醫學生直接地接觸各種各樣的病人，他們在與病人的溝通中不僅鍛煉了自己詢問病史的能力，更能夠使他們在帶教老師的指導下培養與病患溝通的能力。目前我國醫患關系緊張，其中便有醫患溝通不足的原因。醫患溝通能力是一項在臨床工作中非常重要的技能，它不僅會影響醫生對患者診療方案的制定還會影響患者對于醫生、醫院的信任程度。而我國臨床醫學教育側重于理論知識和專業技能的教授，往往不重視與患者溝通能力的培養和人文關懷意識。盡管我國各醫學院雖然也開設人文醫學的課程，但通常為大課形式授課，學生被動地接受知識。而且國內部分醫學院校將現有學科進行劃分，制約了醫學人文的發展6。學生一般以此類課程達到期末考試通過為目標，缺乏將課程知識轉換為人文素養的過程，并沒有直接應用所學的知識，所以效果并不理想。為提高醫學生的醫學人文素養，建議在醫患溝通技能教育上注重以下四方面內容：醫德和敬業精神、情緒管理、同理心、溝通模式及技巧7。通過早期臨床實踐，不僅學生的溝通交流能力得到提高，也有利于人道主義精神的培育，形成良好的職業認知及職業道德責任感，并建立起醫護人員團結協作的意識8。

早臨床有利于職業認知

目前低年級醫學生對于醫生的職業認知并不客觀全面，即使進入臨床實習階段，職業認知也并未完善。醫學生職業認知的構建過程是一個漫長而又循序漸進的過程。根據教學目的，要建立完善早期接觸臨床課程體系，根據不同年級的醫學生分段進行課程設計，以滿足不同年級階段學生的需要9。早臨床的過程能夠讓學生對醫生這個職業有著大體的認知。目前，醫學生對于醫生職業的認知只能通過書籍、紀錄片或者講座論壇中獲取，并不直觀，不利于讓學生認識到醫生職業的特殊性，難以形成較為全面的職業觀。而通過早臨床的模式，讓學生可以同時了解到醫院的日常運轉形式，“三查七對”等醫院規章制度以及醫生的職業修養與職業道德。在醫院的早期臨床教育，能夠使學生能夠提前了解我國醫療衛生系統的結構和功能，以及醫院各組成部門的職能分工和相互關系，了解有限醫療資源合理公平的分配原則。從而有利于學生初步職業觀的形成，為以后的職業生涯打好基礎。

實施“早臨床”模式的策略和要求

確保臨床教育精英化

在當前醫療環境和條件下，隨著社會經濟水平的提高，人們對于醫療衛生服務有了更多需求，這也就對于我們醫學生和醫生的職業素質和人文素養提出了更高的要求。首先，各醫學院應優先錄取在高中學業，科技創新等方面表現優秀的學生，確保能夠適應醫學院學習強度大的生活。同時還要控制錄取人數，實行小班制，以英國為例，英國不僅醫學院招生人數少，而且錄取率很 低，2008 年 為11%，2014年下降到8%10。要提高教學質量和水平，確保醫學的精英化教育。

學習西方醫學發達國家的臨床教育模式

為提高我國醫學教育水平，盡快與國際醫學教育接軌，醫學教育主管部門要完善制度，彌補問題，強化結構，加強專業分區，增加投入，創造適合我國特色的醫學教育制度11。學習西方醫學教育模式值得借鑒的地方，并結合我國實際國情，各醫學院結合學校人才培養目標，進行醫學教育模式改革。西方國家，例如英國、美國的基礎醫學教育打破以學科為中心的固有模式，開展器官—系統為基礎的授課，同時要求學生從第一學年就開始積累臨床經驗，為以后的臨床積累經驗。如美國哈佛大學醫學院把早期臨床實踐課程的重點放在學生溝通技巧的培養、臨床推理、診斷思維、職業發展和臨床反饋等方面，學生在結束每周的實踐課程時，將在臨床上的問題帶到學校課堂上與老師一起交流探討，以問題為基點來進行學習，學習效果較好12。而我國各醫學院普遍采用大課的形式來進行教學，學生在課堂中對于知識的吸收效果不好，效率較低。為此各醫學院應整合教學資源，改變教學模式，以培養學生臨床思維，提高學生應用知識能力為重點來進行課程改革。同時在以后的見習實習階段，完善帶教老師評價體系，各附屬醫院提高臨床帶教老師的教學水平，可定時選派校本部教學經驗豐富的教師，去附屬醫院開展講座，促進臨床教學模式轉變，改善學生學習效果。同時對學生臨床技能的評價也要多元化：一是考核評價的內容多元，從醫學人文素養、臨床基本技能和臨床崗位技能等方面的考核與評價；二是考核評價形式多元，要將形成性評價和終結性評價相結合13。

推行“早臨床”模式

在本科生第一學年開始，便開展臨床見習實習工作，以便于學生對于臨床工作形成感性認識，在基礎醫學的教學過程中，結合實際病案來進行分析。同時開設臨床技能課程，充分依托附屬醫院、校本部實驗實訓中心資源，提高學生臨床技能。在實習過程中，重視臨床教學，進行床邊教學，為學生盡可能提供實際操作機會。組織臨床技能考試和大賽等活動，提高學生學習興趣。另外，逐步轉變實驗教學觀念，適當增加綜合性實驗和設計性實驗，讓學生在實驗前討論實驗方案，培養學生的嚴謹、規范、創新性意識，使學生真正成為實驗的主角，培養學生的臨床思維能力14。

總 結

總而言之，“早臨床”對醫學本科生是十分有意義的。它不僅可以鞏固學生的基礎醫學知識，提高學生學習興趣和能力還可以鍛煉學生與病患的溝通、與醫務人員合作等各方面的綜合能力。有利于提前培養學生臨床思維，使學生盡早形成正確的職業認知。結合“早臨床”的教學模式明顯優于傳統的“以學科為中心”的教學模式，它有助于培養綜合素質高、職業能力強的應用型醫學人才，在今后，也將會逐漸成為主流教學模式15。