盛麗先分期治療小兒頻復發腎病綜合征臨床經驗

何莉娜 朱永琴 盛麗先

頻復發腎病綜合征（frequently recurrent nephrotic syndrome，FRNS）是指原發性腎病綜合征患兒經足量激素（潑尼松）治療≤8 周尿蛋白轉陰，在病程中復發次數在半年內2 次或1 年內3 次及以上者[1]。據報道，兒童腎病綜合征復發率高達60%[2]。盛麗先是浙江省名中醫，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫兒科專業臨床、教學、科研工作近50 年，對小兒呼吸、消化、腎臟疾病有獨到的見解。余有幸侍診左右，對盛老師分階段中醫辨治小兒FRNS 經驗總結如下。

1 病因病機

FRNS 病理特點乃本虛標實[3]。正虛為本，表現為肺、脾、腎三臟虛損；邪實為標，表現為兼有外感、水濕、濕熱、瘀血等。肺虛感邪，脾虛濕困，腎虛水泛，日久化熱致瘀，所謂“因虛致實”，又邪實耗傷正氣，最終致使患兒病情虛實夾雜，病情反復，遷延不愈。《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行，水不歸經則逆而上泛，故傳于脾而肌肉浮腫，傳入于肺則氣息喘急。”肺為水上之源，主宣發肅降；脾居中央“灌四旁”，主運化轉輸；腎司二便，主蒸騰氣化。肺脾腎失其職，則水液精微無所主，失其道而行，則致水腫、蛋白尿等。故盛老師認為，治療小兒FRNS當補肺健脾滋腎三者兼顧。

1.1 肺衛不固 治節失司 FRNS 患兒反復出現蛋白尿的重大誘因便是呼吸道感染。肺主宣發，陽氣得以溫養肌膚，充實肌肉，開闔有度，固衛于外。若衛外不固，則外邪侵襲。盛老師認為小兒生理上肺常不足，加之激素及免疫抑制劑的長期運用易致肺氣耗損，陽氣受損則衛外失固，后易受外邪侵襲，邪犯于肺致肺失宣降，終致水液失其“常道”。肺又為水上之源，若宣降失司，失其治節，則無以通調三焦，布散失常，津液及精微徑走膀胱，致蛋白尿。

1.2 脾運不健 升降失司 脾居中央“灌四旁”，為水液及水谷精微升運轉輸之關鍵紐帶，若脾虛為濕所困，運化轉輸失司，則脾失升清之功，濁者不降，水液在體內堆積，導致水腫，清濁混雜不分出現于尿液之中，遂成蛋白尿。脾喜燥惡濕，加之患兒腎病日久容易導致脾虛難以運化水濕，濕邪留戀難除困遏脾氣，脾氣難升，運化轉輸失司，則出現清濁混雜。盛老師認為，濕邪夾積，則容易形成痰積互結之標實，加之小兒屬純陽之體，易助里化熱，易化濕熱，甚則成濕毒之邪。脾虛為本，標實難除，虛實夾雜而使小兒患病難愈。

1.3 腎失固攝 蒸化無力 肺、脾失調均可導致水谷精微及水液輸布失于“常道”而致蛋白尿，腎失固攝，蒸化無力亦可導致精微下泄而成蛋白尿。尿中紅細胞與蛋白質皆為人體精微物質，來源于后天化生之水谷精微，通過脾之生化轉輸，腎之封藏固攝，使之不致下泄而充養先天之精。盛老師認為，隨著激素的長期大劑量運用，FRNS 患兒雖各項客觀指標趨于恢復，但腎中之精不斷耗損，則成為患兒日后復發的潛在因素。

2 激素治療階段與中醫證型及辨證論治

通過近50 年臨床診治經驗，盛老師自擬固元湯驗方防治小兒FRNS 具有顯著療效。該方由黃芪、太子參、白術、茯苓、防風、甘草、黃柏、砂仁、玉米須、積雪草組成，化裁于李東垣從脾治腎之升陽益胃湯與董宿補土伏火之封髓丹，全方健脾升清降濁、補土伏火治水。方中黃芪、防風、炒白術寓玉屏風散之意，益氣補肺、固表止汗；太子參、炒白術、茯苓、炙甘草取意四君子湯，補氣健脾，補脾胃之上藥也；黃柏、砂仁、炙甘草取董宿補土伏火之封髓丹，水火既濟、心腎相交；玉米須、積雪草利水消腫。全方意在扶正固表，則外邪不易侵犯，補土伏火制水，水火相濟，清升濁降，腎精則封藏不泄。正所謂“正氣存內，邪不可干”。李學銘[4]亦認為，對于FRNS 患兒該注重溫脾補腎，扶正固本，從脾治腎，故“無論防病治病，顧護脾胃均為要旨”為盛老師學術特點之一。

2.1 激素重新誘導階段 患兒因腎病復發而應用激素重新誘導，即激素重新回到首治劑量。復發之初，患兒出現大量蛋白尿的同時，可兼見輕度水腫、面色蒼白、納呆乏力、尿量減少、舌質偏淡、苔白膩、脈細等脾腎氣（陽）虛證候。此階段患兒雖有脾腎兩虛之證候，但由于大劑量的激素應用，患兒易出現面紅、滿月臉、多汗、煩躁、納亢、便干、舌紅、脈細等，屬中醫辨證之肝腎陰虛、虛陽偏亢，治宜滋陰補腎，平肝潛陽，在固元湯的基礎上去白術等易助熱之品，加六味地黃湯，寓知柏地黃湯之意；或加生地黃、天冬，含三才封髓丹之意。

2.2 激素鞏固維持階段 此階段病情穩定，激素開始逐漸減量，因頻復發期激素積累或免疫抑制劑的使用，除肝腎陰虛證候外，常可見口臭、大便或溏或干、乏力多汗、難以入睡、舌質偏紅、苔白膩或黃膩等證候，中醫辨證濕熱困阻，治宜清熱利濕，輕者以三仁湯、二陳平胃散加減，甚則合甘露飲加減。隨著激素逐漸減量，后期可漸見胃納欠振、易疲乏、反復易感、動則汗出、入睡易汗、舌質偏淡、苔薄白或白膩或黃膩、脈細滑等營衛失和、肺脾氣虛或兼見濕熱未盡之證候。盛老師認為此時患兒若濕熱未盡，輕者以三仁湯、二陳平胃散加減，甚則合甘露飲加減；營衛失和則以柴胡桂枝湯加減，以先除其標。后固其本，以固元湯扶正培本，若肺脾氣虛甚可重用黃芪、太子參，酌加山藥、薏苡仁等；若腎精虧損甚者，酌加山茱萸、枸杞子、山藥、五味子等固腎攝精；若脾腎陽虛甚者，去黃柏、砂仁，加附子、干姜等溫陽之物，含附子理中湯、真武湯之意。

2.3 激素拖尾階段 為預防患兒再復發，往往在激素減至一定量時進行拖尾治療，即給予能維持緩解的最小有效量，連用9～18 個月。此階段患兒由于久病及長期大劑量服用激素或免疫抑制劑等，機體免疫力低下，或出現多汗、常有鼻涕、嘔咳嗽、胃納欠振或低熱、乏力、舌淡或淡紅、苔薄膩、脈細等證候，屬肺脾氣虛或營衛失和。肺脾氣虛者治宜重益氣健脾，在固元湯基礎上加重黃芪、太子參等用量；營衛失和則調衛和營后扶其正，擇柴胡桂枝湯、三仁湯等去其標，再以固元湯加減，扶正固表。或出現多汗、口臭、大便失調、舌質偏紅、苔黃膩、脈滑等，屬濕熱困阻，治宜清熱利濕去其標，后益氣健脾，補腎攝精。除營衛失和、肺脾氣虛或兼見濕熱未盡之外，患兒常出現生長發育明顯落后于同齡兒童，胃納欠振、舌質偏淡或正常、苔薄少或薄膩、脈細弱等證候。中醫辨證為腎氣不足、腎精虧損，治宜重補腎益精，兼益氣健脾。患兒可在固元湯基礎上酌加山茱萸、枸杞子、山藥、五味子等固腎攝精，甚則加補骨脂、葫蘆巴等溫腎固精。盛老師云：肺脾腎三臟皆顧，則衛外得固，外邪無以犯，脾腎得益，水火相濟，腎精得固而不外泄。

3 典型病例

患兒錢某，7 歲9 個月，2017 年10 月19 日初診。主訴：發現蛋白尿3 年余。患兒3 年余前因出現水腫、少尿等癥就診于當地醫院，診斷為“腎病綜合征”，予激素口服治療2 周后，尿蛋白轉陰，后逐漸減量，至2017 年7 月停藥，此期間每年復發3～4 次，多因呼吸道感染所致。2017 年9 月，患兒無明顯誘因下復發蛋白尿（+++），無水腫，無少尿，每天尿量1200mL，無咳嗽。于當地醫院復診，予口服強的松按激素療程治療。現主癥：蛋白尿（+），無浮腫，無少尿，每天尿量1200mL，無咳嗽，滿月臉，較興奮，胃納可，大便偏干，1 天1 次，舌質偏紅，苔黃膩，脈弦數。現口服強的松40mg，晨頓服。西醫診斷：FRNS；中醫診斷：水腫，陰水。中醫辨證：肺衛不固，肝腎陰虛。治宜益氣固表，滋補肝腎。擬六味地黃湯合玉屏風散加減：黃芪10g，防風6g，炒白術9g，生地、萸肉、山藥各10g，丹皮、茯苓、澤瀉各9g，玉米須30g，蟬蛻6g，荊芥10g。14 劑，1 天1 劑，水煎服。2017 年11 月2 日復診：患兒3 天前出現咳嗽，無痰，蛋白尿陰性，胃納可，二便正常。強的松減量為20mg與30mg 交替服用。治宜疏宣清降，調營和衛，擬治咳六味湯合小柴胡湯加減：桔梗、甘草、浙貝、苦杏仁、炒枳殼各6g，姜半夏9g，前胡、黃芩、柴胡各6g，玉米須30g。7 劑，1 天1 劑，水煎服。咳嗽好轉后，繼服原方。2017 年11 月16 日三診：患兒偶有頭暈，無惡心嘔吐，無蛋白尿，無咳嗽，胃納可，二便正常。血壓97/71mmHg（1mmHg=0.133kPa），神清，精神可，庫欣面容，苔薄膩，脈弦。患兒服強的松減量為20mg，晨頓服。治宜補肺健脾，固腎攝精，擬固元湯加減：黃芪10g，防風、炒白術各6g，太子參9g，茯苓10g，炙甘草6g，玉米須30g，山藥10g，黃柏、砂仁、陳皮各6g。14 劑，1 天1 劑，水煎服。后持續門診復診一年，患兒查尿蛋白持續陰性，胃納正常，無夜尿，二便正常，期間曾出現感冒、咳嗽等，但未再出現蛋白尿，辨證治療后，繼服固元湯加減。2019 年3月隨訪，未復發。

按：患兒自發病起，每年復發2～3 次，多因呼吸道感染所致，屬典型FRNS。患兒初診，口服強的松40mg，晨頓服，重新誘導，見滿月臉，較興奮，胃納可，大便偏干，舌紅，苔黃膩，脈弦數等肝腎陰虛之證候，屬激素重新誘導階段，故在固元湯的基礎上去太子參等易助熱之品，加六味地黃湯補腎滋陰治療。后于激素鞏固維持階段，長期運用激素，抵抗力下降，患兒因本虛又外感則出現咳嗽，故予治咳六味湯合小柴胡湯加減疏宣清降，調營和衛。最后激素拖尾階段及呼吸道感染控制后階段，患兒標證已除，患兒本虛，加之長期服用激素，腎中精氣耗損，故治宜扶正固表，補腎攝精，擬固元湯加減治療，健脾固腎，以扶其本。此后予患兒固元湯加減鞏固治療1 年余，呼吸道感染僅發生1 次，腎病未再發，2019 年3 月隨訪，亦未復發。