超聲彈性成像SR 值鑒別甲狀腺良惡性結節的價值及病理類型、結節最大徑和鈣化對SR 值的影響

張立忠 樊雅波 蔣周磊

超聲彈性成像在近年來廣泛應用于組織硬度的評估，其在鑒別甲狀腺良惡性結節方面具有重要作用[1-2]。應變率比值（strain ratio，SR）作為半定量分析指標，可提供較為可靠、準確的信息[3]。但目前有關甲狀腺結節患者超聲影像學特征對SR 值影響的研究報道較少。本文通過回顧性研究，分析超聲彈性成像SR 值鑒別甲狀腺良惡性結節的價值和病理類型、結節最大徑及鈣化對SR 值的影響，旨在提高對SR 值的認識，減少臨床誤診、漏診的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月—2018 年12 月于浙江省寧波市第九醫院就診的86 例甲狀腺結節患者的臨床資料，其中男32 例，女54 例；年齡（47.07±9.13）歲。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）經手術、病理活檢確診為甲狀腺結節，結節最大徑至少為5mm；（2）結節周圍正常甲狀腺組織上、下徑超過0.5cm；（3）行甲狀腺常規超聲、實時組織應變率彈性成像檢查。排除標準：（1）伴有甲狀腺急、慢性炎癥，結節周圍的甲狀腺實質出現彌漫性改變；（2）結節內、周圍出現粗大鈣化使得超聲圖像信號丟失；（3）處于緊鄰頸總動脈、氣管軟骨或凸出于甲狀腺包膜或峽部的結節；（4）臨床資料不全。

1.3 檢查方法 通過彩色多普勒超聲診斷儀（邁瑞6S），探頭頻率3～12MHz。先行甲狀腺常規超聲檢查，探查甲狀腺結節后，對其大小進行測量，并對結節形態、內部回聲、邊界、內部血供及是否出現鈣化等進行觀察；之后對甲狀腺結節行超聲彈性成像檢查，檢查過程中，手持探頭于病變處進行輕微振動，盡可能使病變組織處于探頭中央位置。取樣框，即感興趣區域＞病灶范圍2～3 倍，使屏幕上的壓放指數維持為3～4 之間，使彈性圖像持續穩定約3s，以清晰提示不同層次組織硬度為宜。將彈性圖像分為0、1、2、3、4共5 個級別，判斷甲狀腺結節良惡性的診斷界點為3級[4]。由本院2 名超聲科主任醫師對患者超聲圖像進行觀察和評價，遇意見不一時，由二者協商而定。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（）表示并采用t 檢驗，計數資料的比較則用χ2檢驗。以手術、活檢病理結果為金標準，通過繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以分析SR 值對鑒別甲狀腺良惡性結節的診斷效能，采用相關性分析惡性結節超聲影像學特征與SR 值的關系，并采用多元線性回歸分析超聲影像學特征對SR 值的影響，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本組甲狀腺結節患者病理結果 86 例患者共檢出甲狀腺結節93 枚，結節直徑（1.19±0.28）cm，伴有鈣化52 例（53 枚）；其中，位于左葉甲狀腺47 例（51 枚），右葉甲狀腺39 例（42 枚）。良性結節27 例（29 枚），包括局灶性亞急性甲狀腺炎1 例（1 枚），濾泡狀腺瘤3 例（4 枚），結節性甲狀腺腫23 例（24枚）；惡性結節59 例（64 枚），包括濾泡狀腺癌2 例（2枚），髓樣癌1 例（1 枚），乳頭狀癌56 例（61 枚）。見圖1。

圖1 甲狀腺良惡性結節患者超聲彈性成像

2.2 SR 值鑒別甲狀腺良惡性結節的診斷效能 惡性結節患者SR 均值為（6.29±1.68），較良性結節患者（2.67±0.83）明顯增大（P＜0.05）。SR 值鑒別甲狀腺良惡性結節的最佳診斷閾值為3.65，此時對應的敏感度為86.44%，特異度為82.76%，ROC 曲線下面積為0.88，95%CI：0.85～0.96。ROC 曲線見圖2。

圖2 SR 值鑒別甲狀腺良惡性結節的ROC 曲線

2.3 超聲影像學特征與SR 值相關性分析 經相關性分析發現，結節最大徑、鈣化與惡性結節SR 值均具有一定正相關關系（r=0.39、0.31，均P＜0.05），而結節形態（規則、不規則、欠規則）、內部成分（實性、囊實性）、所處深度（結節前緣距皮膚的垂直距離）、邊界（清晰、模糊、欠清晰）、內部血流（0 級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）與SR 值并無密切關系（r=0.17、-0.04、-0.06、0.03、-0.12，P 均＞0.05）。進一步行多元線性回歸分析發現，結節類型、最大徑和鈣化進入回歸方程，其中結節類型標準化回歸系數最大為0.56，提示結節類型對SR 值影響最大（P＜0.05）。見表1。

表1 影響應變率比值的多元線性回歸分析

3 討論

通過計算超聲彈性成像病灶區與周圍正常組織中的SR 值，可對結節硬度情況進行定量分析，有助于鑒別和判斷甲狀腺結節的病理性質[5]。本研究發現，惡性結節患者SR 均值較良性結節患者明顯升高，與既往研究報道相符[6-7]。原因可能是惡性結節多為浸潤性生長，隨著時間的延長，其與周圍組織浸潤、粘連更為嚴重，使得SR 值升高。此外，SR 值鑒別甲狀腺良惡性結節的最佳診斷閾值為3.65，此時對應的敏感度為86.44%，特異度為82.76%，ROC 曲線下面積為0.88，95%CI：0.85～0.96。結果表明，超聲彈性成像SR 值具有良好的診斷價值，可作為臨床鑒別甲狀腺結節良惡性的重要參數。近年來，已有多項研究報道SR 在鑒別甲狀腺良惡性結節方面具有較高的診斷效能，但較少研究報道SR 值除了受病變組織的不同類型影響外，是否受其它相關因素的影響[8-11]。

本研究先通過初步篩選惡性甲狀腺結節中可能影響SR 值的超聲影像學參數，接著再將篩選出的相關因素與結節類型（良性、惡性）進一步行多元線性回歸分析，以期提高SR 值影響因素評估的科學性、合理性和準確性。本研究相關性分析發現，結節最大徑、鈣化與惡性結節SR 值均具有一定正相關關系（r=0.39、0.31，均P＜0.05），而結節形態、內部成分、所處深度、邊界、內部血流與SR 值并無密切關系。既往研究認為，囊變的發生會促使結節硬度增加，其原因在于囊性成分本身可通過世施加一定壓力而使得結節硬度改變[12-13]。而本研究未發現病變組織內部成分對SR 值存在明顯影響，其原因可能是因本研究所納入的病例囊實性結節囊變區域均在25%及以下，因而對結節所施加的整體壓力尚不明顯。而且本研究發現，結節形態、所處深度、邊界、內部血流與SR 值的關系并不密切，提示這些影像學特征對SR 值的高低并不構成明顯影響。原因可能因甲狀腺位置表淺而引起，亦有可能是因SR 值是病灶區域和同等深度的周圍甲狀腺組織硬度比值，因而可消除深度因素等方面的影響[14]。

本研究進一步行多元線性回歸分析發現，結節類型、最大徑和鈣化進入回歸方程，其中結節類型標準化回歸系數最大為0.56，提示結節類型對SR 值影響最大。本研究中，惡性結節以乳頭狀癌為主，其在組織學上主要表現為癌細胞排列密集，且呈乳頭狀生長，間質中可見較多砂粒體樣鈣化、血管和纖維，使得其硬度較大；而本組中的良性結節主要為結節性甲狀腺腫和濾泡狀腺瘤，兩者在組織學上主要表現為腫瘤細胞均可產生含有膠質成分的濾泡，使之質地較軟。結節最大徑與SR 值密切相關的原因可能是因惡性結節通常呈現浸潤性生長，而隨著時間的延長，其與周圍正常組織的浸潤、粘連程度越明顯，受壓時其應變越小，因而使得SR 值越大。結節鈣化與SR 值密切相關的原因可能是因鈣化程度可影響結節的硬度，可進一步影響SR 值的大小。

綜上所述，超聲彈性成像SR 值具有良好的診斷價值，可作為臨床鑒別甲狀腺結節良惡性的重要參數，SR 值與結節類型、結節最大徑、鈣化密切相關，其中結節類型是SR 值最顯著的影響因素，而結節形態、內部成分、所處深度、邊界、內部血流對SR 值影響不大。