范炳華診治尾椎源性下腰痛醫案二則

姚本順 應曉明 范炳華

范炳華教授，主任中醫師，博士生導師，第五批、第六批全國名老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，從事中醫推拿教學、臨床、科研50 載。堅持中醫為本，西醫為用，擅長將中醫理論與解剖學、影像學和生物力學相結合，診斷主張“求本溯源”，治療遵循“治因為先，有錯必糾”的理念[1]。以癥因相關的辨證思想，深入挖掘出病因之源，對下腰痛的診治，歸納為腰椎、骶髂關節、尾椎不同源性[2-3]。并予以精準治療，取得顯著療效，本文簡介尾椎源性下腰痛醫案病例二則。

1 醫案簡介

1.1 產后下腰痛 患者，姚某某，女性，34 歲，2019年2 月19 日初診，主訴：產后反復腰骶及臀部疼痛6個月，于多家醫院就診，診斷為腰肌勞損、腰椎間盤癥狀、腰三橫突綜合征等，治療后癥狀有短暫改善，很快又復發，患者痛苦不堪。近1 周來，癥狀加重，坐立不安，經常以單側臀部坐，雙側替換，最多30min，腰骶、臀部酸痛不適，給生活、工作造成嚴重影響，遂來就診。查體：患者腰背肌略緊張，腰部活動前屈受限，胸腰段脊柱T11～L2 棘旁壓痛（++），腰骶、骶髂關節廣泛壓痛（++），尾骨端壓痛（++），跟臀試驗（-），雙側直腿抬高（-），雙“4”字試驗（-），雙足足大趾背伸和跖屈肌力正常。輔助檢查：尾椎正側位示：尾椎脫位（見圖1）。診斷為陳舊性尾椎脫位。予以俯伏位肛指復位法治療1 次，操作：（1）術前準備：術前排空大小便，女性避開生理期；（2）體位：患者立于治療床床頭，上半身向前俯伏床上，軀干及雙上肢前伸貼于床面，胸腹下墊枕，暴露肛門；（3）術者操作手帶指診套，涂少量石蠟油于食指，立于患者左側，用左手拇指指腹輕壓骶尾疼痛處，右手食指緩緩伸入肛門內，觸按肛內尾椎兩側異常突出處，或有壓痛點等敏感處，然后食指指腹頂住敏感點，逐漸加大向后的推頂力，常可感到“咔嗒”的彈響感或指下滑動感，即施術完畢。術后患者疼痛減輕或腰骶部自覺輕松，束縛感消失。醫囑：平躺1h，休息1 周，坐位臀部墊枕，2周內不做高抬腿、彎腰等動作。術后患者腰骶及臀部疼痛明顯減輕，并有腰骶墜脹、束縛感消失。2019 年2 月26 日二診：自訴上周治療后癥狀明顯好轉，能坐1h，無明顯酸痛，但3 天前，因急事騎電瓶車約30min，腰骶部疼痛復發，但癥狀沒有初診時程度重，查體：腰背肌緊張度可，尾骨端壓痛（++），腰骶、骶髂關節處壓痛（±），再予以手法復位1 次，自覺癥狀減輕，并囑遵術后要求，2 周內不可再騎行。2019 年3月5 日三診：自訴腰骶、臀部癥狀基本消失，腰背部有酸脹不適，予以常規推拿治療后，治療結束，未再就診。

圖1 第2 尾骨脫位

按：范老師認為，下腰痛發病原因較多，并且對軟組織病癥很難找到客觀依據，除非急性損傷引起充血、水腫等病理改變，一般的慢性疼痛目前的技術還不能發現病理改變的客觀證據。在影像學方面可見腰椎骨質增生，腰椎間盤突出。范老師根據患者癥狀，發現該患者下腰痛出現在產后，坐后痛甚，無放射痛，其疼痛在下腰骶部、臀部，癥狀上分析不符合腰椎間盤突出癥。結合體格檢查，雙側直腿抬高試驗陰性、雙“4”字試驗陰性，也與腰椎間盤突出癥、骶髂關節損傷不吻合。考慮坐后痛甚、及尾骨端壓痛明顯，攝骶尾椎X 線片顯示：尾骨脫位。綜合癥狀、體征、輔檢，范老師將其診斷為尾椎源性產后下腰痛。此案例說明對下腰痛患者，尤其產后婦女，疼痛范圍較大，界限模糊,有腰骶墜脹感，坐后痛甚，大便、彎腰加重，站立、側臥疼痛減輕。臨床體格檢查，尾骨端壓痛點明顯，或伴有臀部放射痛；或伴骶尾、臀部廣泛輕壓痛，首先考慮尾椎源性病變，可診斷尾椎源下腰痛，運用俯伏位肛指復位法，調整尾骨順列，緩解局部肌張力，減輕神經刺激，同時調整尾椎生理曲度，使生理曲度達到足夠的功能所需。

1.2 外傷后腰背痛 患者，趙某某，男性，60 歲，2019 年6 月11 日初診，主訴：左腰背痛3 年余。自訴3 年前，端提物品時不慎滑倒跌坐于地，出現腰背痛，經休息后癥狀緩解，未引起其重視。此后，每逢勞累后腰背痛發作，以左側明顯，彎腰加重，背伸能有減輕，不耐久坐、久立，癥狀反復，時輕時重，一直存在。至本地醫院就診，診斷為“腰椎退行性改變、腰肌勞損、腰背肌筋膜炎”等，效果不佳，經人介紹來就診。既往有跌坐受傷史。查體：患者腰背肌緊張，腰椎側彎，左胸腰T12～L1 棘旁左旁可觸及活動包塊，胸腰段脊柱T11～L2 棘旁壓痛（++），左4 字試驗（+），尾骨端壓痛（++），跟臀試驗（-），雙側直腿抬高（-），雙足足大趾背伸和跖屈肌力正常。輔助檢查：尾椎正側位示：尾椎脫位（見圖2）。診斷為陳舊性尾椎脫位。胸腰椎正側位、骶尾椎正側位片示：（1）胸椎、腰椎退行性改變；（2）T12、L1 椎體楔形改變；（3）S5 形態欠規則，位置前移。診斷為（1）T12、L1 椎體陳舊性壓縮性骨折；（2）骶尾椎陳舊性脫位。治療分兩步：第一步，行俯伏位肛指復位法；第二步，行胸腰段、骶尾平臥墊枕輔助治療。治療1 次，患者自覺癥狀已明顯改善，后患者因急事趕回老家，醫囑患者在家堅持墊枕治療。

圖2 骶5 形態不規則

按：該案例左腰背疼痛3 年余，來此治療前診斷為腰椎退行性改變、腰肌勞損、腰背肌筋膜炎，均療效不顯著。范老師認為，該患者有跌撲外傷史，由于當時未就診，沒有客觀依據判斷當時的受傷狀況，但是可以結合當時受傷的姿勢對其當前的癥狀和體征進行考察，尋找依據。癥狀以勞累后腰背痛發作，以左側明顯，彎腰加重，背伸能有減輕，不耐久坐，久立，癥狀上分析不符合此前診斷；體格檢查：腰椎側彎，左胸腰T12～L1 棘旁左旁可觸及活動包塊，胸腰段脊柱T11～L2 棘旁壓痛（++），左4 字試驗（+），尾骨端壓痛（++），諸陽性體征，考慮跌坐損傷尾骶骨，并累及胸腰椎，結合胸腰椎、骶尾椎X 線片結果，范老師將其診斷為尾椎源性外傷后下腰痛。范老師提出，對于男性下腰痛患者，在病史上一定要詢問是否有跌坐外傷史，因為組成尾椎各尾骨之間由纖維組織聯結，由韌帶和軟骨與骶骨相連，是脊柱最末端，容易受到撞擊（尾骶部著地摔傷）導致尾椎向前、向側方錯位。結合外傷史去分析癥狀和體征，疼痛以受傷部位或累及部位為主，有腰骶墜脹感，坐后痛甚或不耐久坐，大便、彎腰加重或伴有便秘，體格檢查，尾骨端壓痛點明顯，或伴有胸腰段疼痛，必須考慮尾椎源性病變，可診斷尾椎源外傷后下腰痛，運用俯伏位肛指復位法，調整尾骨順列；結合胸腰段、骶尾椎墊枕，糾正過大腰椎生理彎曲。

2 結語

以中醫經絡學說，尾骨為督脈起點，尾骨損傷，督脈源頭受損，易引起氣血不和、陰陽失調而雜病叢生。局部氣滯血瘀，不通則痛，久則引起氣血循行部位氣血不足、經絡不通，會出現腰背痛、臀腿疼痛，腰骶墜脹，腹脹、便秘以及月經不調等癥。解剖學上，尾椎由3～5 塊尾骨結合而成，位于脊柱最下端，常因跌坐摔傷、婦女分娩、累積性久坐等受傷，累及尾椎節段，脫位以第1、2 尾椎多見，影響到尾椎周圍的盆底肌群，肛門括約肌、肛提肌、尾骨肌等，易產生局部疼痛、腰背痛或便秘、月經不調等尾椎相關性疾病[4-5]。范老師認為，病理上，尾骨脫位，腰骶椎應力改變，傳遞至胸腰段，胸腰段椎體楔形改變，生理曲度的改變，也是治療要考慮的。治療去因為先，有錯必糾，先調整骶尾骨的排列，癥除十之七八，后處理胸腰段余癥，重新建立脊柱生物力學平衡，療效彰顯。