乳腺癌相關淋巴水腫診治進展

孔 穎 楊 翀

乳腺癌已經是我國女性最常見的惡性腫瘤[1]，而我國乳腺癌發病率逐年增長，隨著治療手段的多樣化和治療水平的提高，乳腺癌的5 年生存率也在提高，因此乳腺癌患者群的數量在增加。對于這一部分人群，關注的重點不應僅僅是總生存期，還應關心疾病相關的近期或遠期并發癥以及生存質量。乳腺癌相關淋巴水腫（BCRL）是一項乳腺癌術后發生率較高的并發癥，漸進性的肢體腫脹明顯影響患者生活質量，甚至誘發焦慮抑郁等心理疾患，腫脹的上肢不僅可能反復感染，若合并靜脈疾患還可能出現難以治愈的潰瘍，甚至發生惡變。淋巴水腫帶來的各種問題已經成為阻礙患者回歸家庭和社會的重要因素。本文就BCRL 診治進展綜述如下。

1 發病機制和危險因素

目前認為淋巴水腫是指由于各種原因引起的淋巴管缺失或阻塞，淋巴液回流不暢或受阻，滯留在組織間隙，從而引起相關部位組織腫脹、慢性炎癥甚至組織纖維化等一系列病理變化及臨床改變，淋巴水腫可分為原發性水腫和繼發性水腫。而BCRL 是指乳腺癌手術后或放化療等治療后出現的患側上肢的繼發性水腫，屬于乳腺癌治療后的并發癥，通常不包括腫瘤壓迫引起的患側肢體腫脹。

淋巴水腫的發病機制及相關危險因素，目前尚不明確，有些文獻結果甚至相互矛盾。一般認為乳腺癌外科手術、區域放療、肥胖，特別是體質指數（BMI）＞35 都是BCRL 的危險因素[2]。究其原因，手術特別是腋窩淋巴結清掃可能切除過多的淋巴管或者引流上肢的淋巴結從而引起回流受阻導致水腫。相關文獻報道，腋窩淋巴結清掃術后相關淋巴水腫發生率可高達57%[3]，前哨淋巴結活檢或許因為手術范圍明顯縮小，可明顯降低淋巴水腫的發生概率，但也并非完全沒有，最近2 年的數據研究提示，BCRL 總的發生率仍高達10%～30%[4]。區域放療由于可能引起局部靜脈閉塞，淋巴管水腫堵塞，或組織纖維化硬化，從而導致淋巴回流不暢，也可能引起上肢淋巴水腫。而肥胖患者可能需要更多的血液與淋巴液循環，增加淋巴回流負荷，從而造成相對性回流障礙，引起水腫，Goffman 等[5]則認為肥胖者或許由于易發生脂肪壞死，因此增加傷口愈合不良或感染的概率，從而加重BCRL。另外糖尿病患者容易發生水鈉潴留，可引起血管內液增多時，從而引起組織間液亦增多，淋巴回流負荷增加，從而可能導致容易出現水腫[6]。而關于化療目前爭議較大，尚無定論。近年來還有學者提出淋巴泵功能衰竭假說[7]。該假說的理論是BRCL 患者先天的淋巴泵功能不足，而腋窩淋巴結清除又增加了上肢淋巴泵的后負荷，長期過負荷引起淋巴泵功能失代償，引起淋巴水腫。基于淋巴泵衰竭假說的基礎，Bates 等[8]提出組織間隙壓力失調假說。由于淋巴泵功能衰竭，組織間液的流速降低，毛細血管內皮細胞對水份的滲透增加，大量水份從毛細血管濾出，導致了淋巴液的生成增加。

2 診斷和分期

BRCL 的主要臨床表現為肢體腫脹及局部疼痛不適。這種腫脹剛開始肉眼難以察覺，可能只有患者本人主訴肢體腫脹或沉重感，隨著病情逐漸加重，則出現明顯的肢體腫脹，臂圍增加，甚至還可進一步出現纖維化、硬化呈象皮腫。普通的淋巴水腫通常無痛，但乳腺癌術后患者的水腫可能繼發感染，產生急慢性淋巴管炎，因此會出現疼痛，甚至出現高熱等全身感染癥狀，也可能同時并發神經損傷或炎癥從而引起疼痛。此外，如果淋巴水腫快速進展，則會過度牽拉軟組織，導致皮膚張力驟然增加而產生疼痛。隨著淋巴水腫的進展，患肢還可能出現沉重感增強、皮膚色素沉著或感覺異常、運動功能下降、皮膚破潰滲液等一系列癥狀。

一般來說，根據乳腺癌疾病診斷及治療病史，若患者主訴肢體腫脹或肢體明顯增粗，臨床即可考慮淋巴水腫診斷，相關測量方法主要有上臂圍測量法及生物電阻抗法（BIS）。臂圍測量的方法是以尺骨莖突為起點，分別在尺骨莖突以上10、20、30、40cm 共5 個測量點。該方法簡便易行，而且準確度高。患側和健側比較，在任意測量點的臂圍＞2cm～3cm 即可診斷為水腫。BIS 運用儀器通過分析細胞外液的含量，來判斷水腫的程度，較之其他測定方法，準確性較高且靈敏，可在早期發現隱匿性淋巴水腫，因此可用于篩查。但對于局部水腫，或已經出現纖維化硬化的晚期水腫難以判斷療效。還可使用患者自評表評估淋巴水腫及相關疼痛給患者造成的精神壓力，以及對患者生活質量的影響，并且可以評估治療后的療效。此外還有排水法，紅外線上容積測定法，雙能X 線測定法，近年來還有報道根據彈性超聲來診斷淋巴水腫，以及淋巴造影，磁共振淋巴成像，近紅外熒光成像等方法。均因缺乏大樣本的統計學數據支持，或費用昂貴，或儀器設備的限制，均未普遍推廣。國際淋巴學會（ISL）根據臨床表現將淋巴水腫分期如下：（1）0/ⅠA 期，亞臨床期，淋巴系統已受損害，但水腫不明顯；（2）Ⅰ期（輕度），凹陷性水腫，肢體抬高后水腫可完全消退，尚無纖維化樣皮膚改變；（3）Ⅱ期（中度），多為凹陷性水腫，抬高肢體水腫僅可部分消退，有中度組織纖維化改變；（4）Ⅲ期（重度），象皮腫樣皮膚變化，呈非凹陷性水腫，出現嚴重纖維化和脂肪組織肥大。

3 治療方法和療效

淋巴水腫以預防為主，包括手術中的恰當操作，減少不必要的淋巴管損傷和淋巴結清掃，術后避免穿限制循環的衣物，適當控制鈉鹽的攝入，患者避免負重及測量血壓或注射，而早期開展患側肢體功能鍛煉和合理的運動是目前公認的有效預防和治療手段。因此，NCCN 指南建議腫瘤患者保持健康的生活方式，2015 年的NCCN 乳腺癌專家會，就乳腺癌治療后隨訪特別提到了BRCL，專家組將“指導，監測并進行淋巴水腫治療”作為標準化術后隨訪的一部分內容[9]。恰當的有氧運動不會加重淋巴水腫，反而可以增加肩關節的運動范圍，這些有氧鍛煉主要包括瑜伽和游泳[10]。

淋巴水腫的治療包括保守治療及手術治療。早期患者以非手術治療為主，而對于中晚期患者可考慮進行手術干預。目前公認的保守治療標準方法是淋巴水腫綜合消腫治療（CDT），這是預防和治療淋巴水腫常用方法之一，主要包含皮膚護理、徒手淋巴引流、多層彈性壓力繃帶包扎以及功能鍛煉[11]。皮膚護理可以加強皮膚的屏障作用，避免感染。徒手淋巴引流技術根據淋巴系統的分布和解剖結構，沿淋巴引流方向按摩腫脹肢體，以促進淋巴液回流和重吸收，從而減輕淋巴水腫的目的。CDT 不僅可減少肢體容積，還可長期維護和增強淋巴收縮性，較好的減輕淋巴水腫的癥狀。中晚期淋巴水腫和較為嚴重的淋巴水腫可聯合手術治療。手術方式可分為三種：減輕淋巴系統負荷，包括病變組織切除術（縮減腫脹體積）和負壓抽吸術（吸脂術）；促進淋巴回流，包括網膜引流、筋膜條引流以及帶蒂皮瓣引流術等；重建淋巴引流通道，包括淋巴-靜脈系統吻合術、淋巴管移植術、靜脈代替淋巴管移植術以及淋巴結移植術等。短期有較好的效果，遠期療效仍不確切。尤其是隨著顯微外科技術的進步，顯微淋巴-靜脈系統吻合術風險小，創傷小，費用低廉，短期效果確切，并且可反復進行，目前受到越來越多國內外學者的關注。

另外值得一提的是中醫治療淋巴水腫有一定療效，包括中醫藥治療、針灸、艾灸、拔罐以及穴位治療均有相關報道[12-13]。根據其發病機制及臨床表現，BCRL 可歸屬于中醫“水腫”“脈痹”等范疇。中醫認為，正氣虧虛，水濕蘊結，脾虛濕蘊是乳腺癌術后患側上肢水腫的主要發病機制，因此治療原則為益氣除痹，活血通絡，健脾利濕[14]。常用方劑有黃芪桂枝五物湯、四妙勇安湯、血府逐瘀湯等。但是中醫辨證分型不同，方劑所用各異，缺乏嚴格的對照，因此應用推廣仍有一定的局限性。

4 小 結

目前乳腺癌術后上肢淋巴水腫的診治是仍一項臨床難題，現階段的治療強調預防為主；早期、聯合、長期、規律、個體化是BCRL 治療原則。雖然目前針對淋巴水腫的治療手段很多，但各種治療方法的近遠期療效尚不盡如人意，難以形成臨床規范。因此加強隨訪，充分評估患者淋巴水腫的成因及嚴重程度，個體化規范化治療是療效的關鍵。