背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移腋窩重建聯(lián)合上肢淋巴-血管微吻合患者圍術(shù)期護(hù)理

林悅 陳歡 鄭紅珍 周葉娜 余曉霞 吳梫梫 孟旭莉 鄭慶輝 郭巧英

(浙江省立同德醫(yī)院乳甲外科，浙江 杭州 310012)

乳腺癌是目前女性患者腫瘤發(fā)病率最高，乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(Breast cancer related lymphedema，BCRL)是乳腺癌治療相關(guān)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]，由于機(jī)制復(fù)雜、治療棘手[2]，外科應(yīng)用皮瓣移植、淋巴血管微吻合等手術(shù)是目前探索研究的方法，也給臨床護(hù)理帶來新的挑戰(zhàn)。我院乳甲外科于2018年10月收治1例，經(jīng)精心治療和護(hù)理，收到較好的近期效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲，因“右乳改良根治術(shù)后20余年，右上肢水腫4年”于2018年10月10日門診擬“淋巴水腫”收入院。入院時查體：體溫36.4 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓120/65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。神志清，精神可,皮膚鞏膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右乳缺如，右胸壁見一長約15 cm橫行陳舊性瘢痕，左乳無殊；右上肢腫脹明顯，指壓無明顯凹陷，腫脹以尺側(cè)肘部為主，皮膚無發(fā)紅發(fā)熱與疼痛。上肢活動好，曾行放療治療5期，未正規(guī)接受規(guī)范治療。在積極術(shù)前準(zhǔn)備下，于10月12日在全麻下行腋窩疤痕松解術(shù)，設(shè)計16 cm×8 cm大小背闊肌肌皮瓣，經(jīng)腋窩后方皮下暗道轉(zhuǎn)移重建腋窩、腋窩前方及胸壁外側(cè)等組織，見血供良好后縫合切口，再用吲哚菁綠在指蹼處皮下注射，行熒光造影，在手腕掌側(cè)及前臂尺側(cè)分別找到0.4 mm、0.3 mm淋巴管后，在手腕及前臂尺側(cè)分別做2 cm手術(shù)切口，顯微鏡下進(jìn)行淋巴管遠(yuǎn)端與淺靜脈近端無張力吻合，松止血夾后見淋巴充盈好，無靜脈血反流，wash-out試驗(+)。再縫合皮膚。術(shù)后予抗炎、抗痙、抗凝、止痛等對癥支持治療，住院10 d，傷口愈合良好，出院肢體腫脹明顯減輕，右肘關(guān)節(jié)下方1 cm周徑較術(shù)前消腫1 cm。回訪3月，患者對消腫滿意，繼續(xù)物理治療中。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1肢體腫脹評估 我們自制了腫脹評估單，主要內(nèi)容包括測量的5個位點，患者腫脹的癥狀等，方便動態(tài)觀察，要求入院、術(shù)后每天測量并記錄。測量位點具體為：手腕部周徑(C1)、腕橫紋周徑(C2)、右肘橫紋周徑(C4)及右肘關(guān)節(jié)上方(C5)、下方(C3)10 cm周徑,癥狀包括紅、腫、熱、痛、沉重感等[3]。患者術(shù)前右C1較健側(cè)腫0.4 cm、C2較健側(cè)腫1.4 cm,C3較健側(cè)腫1.4 cm，C4、C5均較健側(cè)腫2.8 cm，有沉重感，無麻木，無紅腫熱痛，按國際臨床協(xié)會腫脹臨床分期為II期腫脹。

2.1.2積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備 行血管造影，雙腋下B超、雙上肢動靜脈B超、子宮及附件B超、頭顱MR、胸部CT、EKG及肝腎功能等相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌、腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，患者右上肢動靜脈超聲及右側(cè)腋下血管檢查示：右側(cè)胸背動脈由腋動脈發(fā)出，血管內(nèi)通暢，可行肌皮瓣手術(shù)。其次，患者有左頸動脈斑塊2年余，服用阿司匹林半片，1次/d,立普妥半片，1次/d，穩(wěn)定斑塊治療。為防手術(shù)出血，手術(shù)前1周及術(shù)后3 d內(nèi)予以停藥。仍堅持患肢中醫(yī)穴位按摩聯(lián)合手法淋巴引流，每周5次，共10次。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理 回病房后予臥氣墊床，右上肢厚棉墊加壓包扎7 d，抬高肢體高于心臟水平30°以上，術(shù)后3 d內(nèi)相對制動，促進(jìn)上肢水腫回流；肢體外展45°，避免腋下皮瓣走行處受壓，影響皮瓣成活；每2～4 h平臥位與左側(cè)臥位交替一次，5～7 d后下地，下地時使用肩外展支具維護(hù)肢體外展抬高位。

2.2.2皮瓣血供及肢體腫脹的觀察護(hù)理

2.2.2.1皮瓣血供的觀察護(hù)理 回病房時即與醫(yī)生交接手術(shù)方式與皮瓣走向，明確皮瓣位置方向，除避免受壓外，觀察血供皮、聽患者主訴是護(hù)理重點，我們予觀察皮瓣遠(yuǎn)端皮瓣顏色、腫脹、毛細(xì)血管反應(yīng)、張力、彈性、皮溫,測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛，臺燈腋下40～60 cm保暖，遵醫(yī)囑及時抗炎止痛對癥處理，發(fā)現(xiàn)皮溫低、毛細(xì)血管反應(yīng)慢、顏色紫等靜脈危象時及時報告醫(yī)生，患者皮瓣存活，未發(fā)生血管危象。

2.2.2.2肢體腫脹的觀察與護(hù)理 行淋巴-血管微吻合時要皮下注射吲哚菁綠，術(shù)后患手背部會表現(xiàn)青紫腫脹現(xiàn)象，術(shù)后50 h打開敷料時，患肢皮溫較健側(cè)低1 ℃以上，且腫脹在術(shù)后3 d出現(xiàn)最高峰，最高C5位點較術(shù)前周徑腫2 cm以上，無水泡，考慮與腋窩重建新淋巴回流9 d以后開始建立[4]及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，我們在抬高肢體同時，指導(dǎo)患者主動握球活動、深呼吸，至出院時，患者C1、C3分別較術(shù)前減輕0.1 cm，1 cm,C2、C 4、C5周徑仍分別高于術(shù)前0.4 cm、0.6 cm和0.6 cm。

2.2.3預(yù)防感染護(hù)理 在遵醫(yī)囑用藥、監(jiān)測血化驗結(jié)果同時，術(shù)后3 d,3次/d觀察患者體溫，每天評估傷口有無紅腫熱及敷料滲血液情況，并及時更換敷料；術(shù)后帶回右腋下、右腹壁引流管各一根，保持有效負(fù)壓及引流通暢是關(guān)鍵，2～4 h擠捏引流管一次，并做好引流液量、顏色觀察與記錄，患者置管7 d，右腋下、右腹壁引流分別為10～60 mL和8～50 mL，順利拔管，無切口感染并發(fā)癥。

2.3溝通與指導(dǎo) 患者因要求手術(shù)入院，對手術(shù)有較大的期望值，我們多次與患者進(jìn)行交流溝通，在評估患者自我管理知識掌握情況的基礎(chǔ)上，自我防護(hù)18條知識(內(nèi)容包括：防外傷，如何坐飛機(jī)、提重物，忌長時間高溫濕敷、帶繃帶運動，出現(xiàn)紅腫熱痛及時就醫(yī)等)、BCRL自我按摩方法及運動相關(guān)技能也進(jìn)行教育與考核；出院前要求手術(shù)后1月即行手法引流等綜合物理治療，提高手術(shù)效果。該患者手術(shù)后曾由于肢體較手術(shù)前腫脹有一定不配合等情緒反應(yīng)，經(jīng)溝通教育后好轉(zhuǎn)，出院時患者基本掌握相關(guān)知識與技能，通過微信回訪，出院后依從性良好。

3 討論

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫仍是目前棘手疾病，手術(shù)治療也是BCRL研究的熱點之一，背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移腋窩重建聯(lián)合上肢淋巴-血管微吻合治療理論及近期治療效果還是比較明顯的。可以作為BCRL的一種治療輔助方法。術(shù)前充分肢體腫脹評估是判斷淋巴水腫等級與治療效果的直接依據(jù)；術(shù)后做好體位護(hù)理、嚴(yán)密病情和皮瓣血供觀察是保證皮瓣手術(shù)成功的關(guān)鍵。

BCRL是一個慢性病，綜合消腫治療仍是BCRL的標(biāo)準(zhǔn)治療[5]，術(shù)前通過穴位按摩聯(lián)合手法引流，在消炎、消腫同時，血管、淋巴的充盈性得到改善，為手術(shù)創(chuàng)造條件；術(shù)后為維護(hù)血管淋巴微吻合后的暢通提供保障。此外，通過多模式健康教育，提升患者自我管理依從性仍是干預(yù)BCRL的根本，才能真正提高患者生活質(zhì)量。