靜脈用藥配置中心兒科不合理醫(yī)囑分析討論

翁藝芳

醫(yī)院藥劑科通過靜脈用藥配置中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）對靜脈用藥不合理醫(yī)囑進行事前干預(yù)，讓藥師工作從后臺走向前臺，不僅是積極響應(yīng)醫(yī)改的一大重要措施，對于我國藥師工作也具有重要意義[1]。兒童處于生長發(fā)育階段，其自身各器官功能尚未發(fā)育完全，對藥物的耐受性明顯較弱[2]，而PIVAS 配置的均是直接用于靜脈注射的藥品，短時間內(nèi)能夠直接進入患兒靜脈，進而起到全身作用，所以藥師對PIVAS 中兒科醫(yī)囑的合理審核顯得尤為重要。現(xiàn)收集我院2018年1月～2019年1月PIVAS 從兒科接收的不合理用藥醫(yī)囑進行分析探討，進而為患兒提供更高質(zhì)量的用藥安全保障。

1 材料與方法

選取我院2018年1月～2019年1月PIVAS 兒科醫(yī)囑共3 830 份，依據(jù)《中華人民共和國藥典》（2015年版）、《臨床用藥須知》、《兒科新編藥物學(xué)》、《452種注射劑安全應(yīng)用與配伍（第7 版）》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》、藥品說明書、廠家提供的資料和相關(guān)文獻等進行用藥合理性分析。

2 結(jié)果

3 830 份兒科醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑共35 份，不合格率為0.91%。其中，溶媒選擇不合理13 份，占37.1%；用法用量不合理10 份，占28.6%；配伍濃度不合理7份，占20.0%；藥物配伍不合理2 份，占5.7%；規(guī)格選用不合理2 份，占5.7%；超人群用藥1 份，占2.9%。由此可見，溶媒選擇、用法用量和配伍濃度是本院藥師兒科處方審核工作需要關(guān)注的重點。

3 討論

3.1 溶媒選擇不合理35 份兒科不合理醫(yī)囑中，含該類醫(yī)囑13 例，占37.1%，其中涉及抗生素、抗腫瘤以及普通藥品等不合理用藥情況。藥物因各自理化性質(zhì)不同，與不同溶媒混合后可能會發(fā)生不同理化反應(yīng)，引起藥物溶解度或結(jié)構(gòu)改變，使藥物穩(wěn)定性降低，療效下降[3]。這些藥物進入人體靜脈后很可能引起靜脈炎、部分組織出現(xiàn)栓塞或變態(tài)反應(yīng)，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致死亡。因此，在為患兒選擇合適溶媒時，除需要考慮患兒自身疾病，還應(yīng)根據(jù)藥物特性進行選擇。現(xiàn)就本研究具體溶媒選取不合理舉例如下。

3.1.1 注射用美羅培南+5%葡萄糖注射液 β-內(nèi)酰胺類抗生素在近中性（pH=6～7）溶液中較穩(wěn)定，酸性或堿性環(huán)境均易使其開環(huán)，失去抗菌活性。陳桂林等[4]的研究中提及美羅培南在5%葡萄糖注射液和葡萄糖氯化鈉注射液中放置6h 后含量下降約30%，且配伍顏色加深，故最適宜用生理鹽水作為溶媒。若與5%葡萄糖注射液配伍，應(yīng)于配制好成品輸液后4h 內(nèi)滴注完畢。但成品輸液從PIVAS送至病區(qū)以及患兒用藥滴注過程均需要耗費時間，因此從穩(wěn)定性和安全性方面考慮，不推薦PIVAS 使用5%葡萄糖注射液作為溶媒配置，建議將溶媒改為生理鹽水。

3.1.2 注射用吡柔比星+0.9%氯化鈉注射液 吡柔比星為半合成蒽環(huán)類抗癌藥，難溶于生理鹽水，其說明書指出只能用5%葡萄糖注射液或者注射用水溶解，以免影響效價或者產(chǎn)生渾濁。

3.1.3 多烯磷脂酰膽堿注射液+0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液會破壞多烯磷脂酰膽堿注射液中的不飽和脂肪酸基，使脂肪凝聚進入血液，導(dǎo)致血管栓塞。說明書中也明確指出其嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋，且只可使用澄清的溶液。另外，本品含有苯甲醇，新生兒和早產(chǎn)兒禁用。

3.2 用法用量不合理兒童作為特殊人群，由于身體各器官發(fā)育不完全，在用藥過程中要比成人更加謹(jǐn)慎[5]。劑量過大或用藥頻次過多，會使藥物在患兒體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至引起藥物中毒；反之則達不到有效血藥濃度，無法發(fā)揮藥物療效，甚至可能導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生。本次調(diào)查中出現(xiàn)用法用量不合理的主要是抗生素。例如舒普深屬于時間依賴型抗生素，宜每日多次給藥，推薦兒童的劑量為40～80mg/kg，每6～12h 一次；嚴(yán)重感染日劑量可增至240mg/kg。而羅氏芬雖為頭孢類，但其靜脈使用后能保持對敏感細(xì)菌的殺菌濃度達24h，故每天1 次即可。但對于急性細(xì)菌性腦膜炎的患兒，可用頭孢曲松50mg/kg，iv，q12h。兒童用藥除了要考慮藥品本身的特性，還應(yīng)根據(jù)患兒年齡、體重等身體狀況以及所患疾病情況，做到精細(xì)化、準(zhǔn)確化。部分藥物說明書或指南會明確提及兒童劑量，如沐舒坦說明書規(guī)定6 歲以下兒童每次使用1/2 安瓿；6～12 歲兒童每次使用1 安瓿。又如注射用阿奇霉素，雖然說明書中對16 歲以下的兒童和青少年中應(yīng)用療效與安全性尚未證實，但在國家抗微生物治療指南中指出日齡0～7 天的患兒可用5mg/kg，qd；日齡≥8 天可用10mg/kg，qd。然而，仍有許多藥品說明書關(guān)于兒童用藥方面的信息并不全面，安全性也尚不明確，或者僅有遵醫(yī)囑等模糊的用法，對此可參考micromedex 等數(shù)據(jù)庫或根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗，選擇合適的兒童劑量計算方法。其中年齡快速估算法方便快速；體重計算法因方便實用而在臨床最常用；體表面積計算法最合理準(zhǔn)確[6]，適用治療窗窄、毒性大的藥物。

3.3 配伍濃度不合理正確合理的給藥濃度可使用藥安全、有效。給藥濃度過低可能達不到治療效果，給藥濃度過高又可能影響用藥安全。如0.9%氯化鈉注射液100ml +注射用阿奇霉素0.4g，qd：阿奇霉素注射液濃度要求為1.0～2.0mg/ml 且滴注時間不少于60min，若大于2.0mg/ml 可能會出現(xiàn)注射局部不良反應(yīng)，因此靜滴時藥液濃度不能太大，應(yīng)增大溶媒量。

3.4 其他除上述三個主要方面，我院兒科靜脈用藥還存在藥物配伍不合理、超人群用藥以及規(guī)格選用不合理等情況。如5%葡萄糖注射液+維生素C 注射液+碳酸氫鈉注射液，維生素C 與碳酸氫鈉不宜配伍，因維生素C 在堿性條件下易被氧化破壞而失效[7]，建議分開使用。又如為9 個月的患兒開具0.9%氯化鈉注射液50ml +異甘草酸鎂注射液25mg 的醫(yī)囑，因異甘草酸鎂注射液對新生兒及嬰幼兒的劑量和不良反應(yīng)尚未確定，說明書并不推薦新生兒及嬰幼兒使用。另外，兒科醫(yī)囑配置過程多涉及“劑量小、非整支”的情況，應(yīng)切合實際，選用合適的藥品規(guī)格，這樣不僅能提高調(diào)配效率和精準(zhǔn)度，還能避免浪費，節(jié)約經(jīng)濟成本，使藥物資源得到更合理利用。

由此調(diào)查分析可看出，我院兒科靜脈用藥不合理情況仍存在改善空間，而PIVAS 提供了良好的藥師服務(wù)平臺，可以有效規(guī)范兒童靜脈用藥，加強各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，增強用藥安全性。目前兒科靜脈用藥面臨著兒童專屬的藥物品種少、劑型和規(guī)格缺乏，兒科用藥臨床數(shù)據(jù)以及安全性有效性資料不足等問題，這都增加了藥師審核兒科醫(yī)囑的難度。因此，我院PIVAS 藥師審核兒童用藥醫(yī)囑時，應(yīng)該對兒童期敏感的藥物種類以及不同年齡階段的兒童禁忌藥物、慎用藥物進行嚴(yán)格把控，以避免或減少不良反應(yīng)和藥源性損害，確保患兒用藥安全。同時還應(yīng)與醫(yī)生護士保持積極有效的溝通，時刻關(guān)注兒童用藥安全信息，加強自身專業(yè)知識學(xué)習(xí)，以求為患者提供更安全、更合理、更優(yōu)質(zhì)和更規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)。