超聲引導下穿刺活檢診斷前列腺癌的臨床價值

魏棟

前列腺癌（PCa）是泌尿科常見惡性腫瘤，研究顯示其發病率隨年齡的增長而升高，且具有較明顯的地域差異，在歐美地區較高[1，2]。雖然我國是PCa發病率較低的地區之一，但是近年來隨著生活水平的提高，PCa 發病率也逐漸增高。早期PCa 患者一般表現為尿頻、尿急等癥狀，與前列腺炎較為相似，容易出現漏診或誤診，貽誤最佳手術治療時機[3]。前列腺穿刺活檢術在PCa 的臨床診斷方面應用較為廣泛，但在超聲引導下穿刺活檢的具體方式上仍存在較大爭議，既往常采用標準的6 針穿刺法進行檢查，但該方法對于前列腺的檢查范圍有限，往往難以檢測到前列腺外周帶邊緣的腫瘤，導致穿刺陽性率較低[4]。為進一步提高PCa 的檢測陽性率，有學者對前列腺的穿刺部位、途徑、針數等方面進行研究，發現12 針穿刺法可較好地彌補6 針穿刺法的缺點，降低穿刺假陰性率[5]。本研究選擇來我院就診的120 例疑似PCa 患者，給予超聲引導下穿刺活檢（12 針）術，旨在探究其對PCa 的診斷價值，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月～2019年4月來我院就診的120 例疑似PCa 患者的臨床資料。根據患者穿刺活檢方法分為A 組（傳統12 針法，55例）和B 組（12+X 針 法，65 例）。A 組年 齡45～67歲，平均（58.64±5.71）歲；血清前列腺特異抗原（PSA）為（19.35±6.36）ng/ml；前列腺體積（30.35± 9.87）cm3。B 組年齡44～65 歲，平均（57.24±5.59）歲；PSA 為（20.14±5.72）ng/ml；前列腺體積（31.49± 10.04）cm3。兩組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 前列腺穿刺活檢指征①直腸指檢發現患者存在結節；②PSA 值-10～4ng/ml，f/tPSA 值異常；③PSA 值10ng/ml 以上；④B 超顯示前列腺存在低回聲結節或者MRI 檢查發現異常。上述四種情況，滿足任意一種即可進行前列腺穿刺活檢檢查。

1.3 納入排除標準納入標準：①滿足前列腺穿刺活檢指征者；②近期無下尿路手術以及其他相關治療史者；③臨床資料完整，且均為首次接受B 超檢查者；④無家族史者；⑤存在不同程度的尿頻、尿急、排尿困難等癥狀者；⑥患者及其家屬均對本次研究知情并簽署知情同意書者。排除標準：①嚴重器質性病變者；②合并出血性疾病者；③合并嚴重痔瘡者；④先天性發育異常或者尿路感染者；⑤合并其他泌尿系統疾病者。

1.4 方法術前患者均進行血尿常規、心電圖、血清PSA 等常規檢查，并給予頭孢克肟膠囊、甲硝唑片口服2d，穿刺前2h 指導患者用肥皂水進行清潔灌腸，并由護理人員向患者詳細介紹穿刺活檢的相關注意事項，然后囑咐患者在排尿后進行檢查，指導患者調整體位為左側臥位。對患者會陰區常規消毒鋪巾，將超聲探頭消毒，套安全套并涂上耦合劑，然后經直腸進入并觀察前列腺內部情況，然后將穿刺針插入針套，在到達前列腺包膜處時擊發取標本，12 針法穿刺位點包括前列腺的外側葉、外周帶尖部、中間以及基底部共12 針，“12+X”法則在12針法的基礎上根據超聲圖像對可疑部位進行針對性的穿刺1～3 針。穿刺結束后常規止血，并給予抗感染治療。

1.5 觀察指標①患者均給予手術治療，并以術后病理學檢查結果為金標準，比較兩種穿刺方法的診斷效能，包括診斷靈敏度、特異度、準確度以及與金標準的一致性。②將PSA 水平分為≤4ng/ml、4～20ng/ml、＞20ng/ml 三組，比較不同PSA 水平下兩種穿刺方式的陽性率。③根據超聲回聲強度分為低回聲和高回聲，比較不同回聲強度下兩種穿刺方法的陽性率。④統計兩組患者穿刺術后并發癥的發生情況，包括發熱、血尿、尿潴留。

1.6 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件分析數據。計 數資料以n（%）表示，行χ2、Fisher 精確概率檢驗或連續性校正χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種穿刺方法的診斷效能對比傳統12 針法的診斷靈敏度66.67%（22/33），特異度86.36%（19/22），準確率74.55%[（19+22）/55]，Kappa 值0.500； 12+X 針法的診斷靈敏度為89.74%（35/39），特異度96.15%（25/26），準確率92.31%[（25+35）/65]，Kappa 值0.843。A 組診斷靈敏度、準確率以及Kappa 一致性明顯低于B 組（P＜0.05），見表1。

2.2 不同PSA 水平下兩組的陽性率對比PSA 水平≤4ng/ml 和＞20ng/ml 時，兩組陽性率差異無統計學意義（P＞0.05）；當PSA 水平為4～20ng/ml 時，B 組陽性率明顯高于A 組（P＜0.05），見表2。

2.3 不同回聲強度下兩組的陽性率對比檢查時發現共計94 例患者存在異常回聲，其中PCa 患者共60 例（63.83%），A 組PCa 患 者27 例，B 組PCa 患者33 例。兩種檢查方式在高回聲區陽性率方面無明顯差異（P＞0.05），但是對于低回聲區患者，A 組陽性率明顯低于B 組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發癥發生情況對比兩組穿刺術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表1 兩種穿刺方法的診斷效能對比（例）

表2 不同PSA 水平下兩組陽性率對比

表3 不同回聲強度下兩組的陽性率對比

表4 兩組患者術后并發癥發生情況對比[n（%）]

3 討論

早期PCa 雖無明顯癥狀，但若不及時治療，隨著疾病進一步發展，晚期患者大多會出現進行性排尿困難等壓迫性癥狀，嚴重者甚至出現骨轉移，引起骨痛或病理性骨折，影響患者的生命質量[6]。因此，PCa 的早期診斷對患者的治療及預后有重要意義。近年隨著影像學技術、血清腫瘤標記物檢測等技術的不斷發展，PCa 的檢出率得到較大提高，但其檢測結果仍不夠理想，臨床的誤診率和漏診率較高。超聲引導下穿刺活檢術是目前臨床認為診斷PCa 的金標準，但臨床實踐證明傳統的6 針法也具有較高的漏診率[7]，為進一步提高PCa 的診斷準確率，大量學者在最佳穿刺針數方面進行研究，結果顯示10～13 針的穿刺方法可明顯增加穿刺陽性率，且能盡可能地避免穿刺術后并發癥的發生[8]。

本研究就傳統12 針穿刺法和“12+X”針穿刺法展開研究，結果顯示傳統12 針法的診斷靈敏度為66.67%，特異度為86.36%，準確率為74.55%，Kappa值為0.500；12+X 針法的診斷靈敏度為89.74%，特異度為96.15%，準確率為92.31%，Kappa 值為0.843。A 組的診斷靈敏度、準確率以及Kappa 一致性明顯低于B 組，提示超聲引導下12 針穿刺法具有較高的診斷效能，但是“12+X”針法的診斷準確率和一致性更高。臨床實踐表明PCa 的好發部位多位于前列腺外周帶的尖端和底部[9]，傳統的6 針法穿刺點較少，對于部分伴有前列腺增生或者前列腺體積較大的患者，其穿刺的外周帶區域較小，導致穿刺時取到的外周帶組織也較少，從而造成PCa 的漏 診[10]。而12 針穿刺法穿刺點更多，且其重點穿刺部位通常在前列腺的尖端和外周帶區域，從而可以盡可能的避免多發于外周帶的PCa 漏診情況，同時“12+X”針穿刺法在傳統12 針法的基礎上根據超聲顯示的可疑回聲區域再增加穿刺點，進一步提高了穿刺活檢的針對性。

本研究針對不同PSA 水平對兩種穿刺方式進行進一步的對比研究，結果顯示對于PSA 水平為4～20ng/ml 時以及低回聲區，B 組陽性率明顯高于A組，提示“12+X”針穿刺法對于PSA 水平為4～20ng/ml 以及低回聲結節患者診斷陽性率更高。PSA 是來源于前列腺上皮細胞的一種蛋白酶，在正常情況下不存在于人體血液中，一旦PCa 組織發生破損，PSA 會迅速進入血液導致血清PSA 升高，目前已成為PCa 檢查以及評估治療效果、預后的重要標志物之一[11，12]。但PSA 容易受到外界因素干擾，如前列腺炎、膀胱鏡檢查等導致前列腺上皮結構受損的疾病或者操作均會影響血清PSA 水平[13]。此外，部分抗雄激素的藥物會導致機體的血清PSA 水平降低，因此僅靠血清PSA 水平篩查很容易出現漏診或過度穿刺。PSA 水平在4～20mg/ml 時，PCa 難以與前列腺炎等疾病區分，導致診斷難度較大，容易出現誤診[14]。“12+X”針法可在傳統12 針法的基礎上，根據超聲表現增加對移行帶以及中央帶中線部位的穿刺點，具體增加穿刺針數根據實際情況確定，可進一步提高診斷的準確率。此外，本研究還顯示當PSA 水平在4ng/ml 以下時仍存在PCa 患者，表明即使血清PSA 水平正常也不能排除PCa 的可能，而PSA 水平在20ng/ml 以上時，兩種檢測方法的陽性率無明顯差異。超聲是穿刺活檢的重要輔助手段，PCa 病灶在超聲圖像中多表現為邊界模糊的低回聲區域或者結節，且多發于前列腺的外腺，但部分PCa 患者容易受年齡、前列腺增生等疾病干擾，導致敏感性和特異性較差。王小燕等[15]研究顯示PCa 患者多存在低回聲結節，本研究結果與之一致，且“12+X”針法穿刺活檢陽性率更高。前列腺穿刺術后并發癥以血尿、發熱、尿潴留為主，大部分較輕微，給予增加飲水量、注意休息等方法即可自行痊愈，較為嚴重者給予止血、抗生素等治療后也可痊愈。本研究結果顯示兩組穿刺術后并發癥比較無明顯差異，提示“12+X”針穿刺法并不會增加并發癥的發生率。

綜上所述，超聲引導下穿刺活檢術應用于PCa診斷具有較高的特異度，但相比于傳統12 針法，“12+X”針法的穿刺陽性率以及靈敏度、準確率更高，且不會增加術后并發癥發生率，值得臨床推廣應用。