肺部即時隨診超聲聯合超聲心動圖對新生兒呼吸窘迫綜合征心肌損害的診斷價值

葉家華 呂國榮 楊舒萍 沈浩霖 賴麗玲

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是早產兒危急重癥和死亡原因之一[1]。以往胸部X 線檢查存在轉運風險高、射線暴露不足等缺點。近年來肺部超聲在NRDS診斷中的重要性越來越受重視，但肺部超聲檢查更多地關注肺病變的嚴重程度，對早期心肌損害關注不夠[2～6]。本研究旨在探討肺部即時隨診超聲（point-of-care lung ultrasound，PoCLUS）聯合超聲心動圖在NRDS 心肌損害中的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月～2018年8月我院新生兒科確診為NRDS 的患兒30 例作為病例組（NRDS 組），同期住院新生兒30 例為對照組。兩組在性別、體重、母體的分娩史和孕周方面差異無統計學意義（P＞0.05）。NRDS 診斷標準采用2013 版新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南[3]：急性起病，出生后出現呼吸困難、呻吟、三凹征、青紫逐漸加重；X線檢查顯示雙肺透亮度降低甚至白肺。排除先天性心臟病患兒。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 邁瑞便攜式彩超診斷儀，心臟探頭頻率2.0～5.0MHz，淺表探頭頻率5～7MHz。

1.2.2 肺部超聲檢查 采用十二區掃描法[4]，評分如下：①肺組織正常，可見A 線，滑動征陽性，或者B線數目≤2 條，記為0 分；②中度肺水腫，B 線多條、清晰可見，B 線間距≤7mm，記為1 分；③重度肺水腫，B 線融合，B 線間距≤3mm，甚至出現“白肺”，記為2 分；④肺實變，肺組織表現類似肝脾等實質臟器樣的高回聲，可伴有支氣管充氣征，記為3 分。見圖1。根據以上4 種超聲表現，肺超聲評分（lung ultrasound score，LUS）為12 區之和。

圖1 肺臟超聲評分法

1.2.3 超聲心動圖檢查 受檢患兒取平臥位，連接心電圖，測量LVEF，二尖瓣舒張期血流E 峰及A 峰；組織多普勒獲得室間隔及側壁二尖瓣環e'，取二者平均值計算E/e'，見圖2。

圖2 超聲心動圖心功能測量方法

1.2.4 血清心肌酶測量 抽取靜脈血2ml，采用酶動力學法測定肌酸肌酶同工酶（CK-MB），正常值0～25U/L。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不滿足正態分布則采用秩和檢驗。LUS 與E/e'、血清CK-MB 的關系采用Pearson 相關分析法。受試者工作曲線分析（ROC）LUS 診斷心肌損害的效能。

2 結果

2.1 兩組基本資料、心肺超聲及血清CK-MB 值比較兩組在母體孕周和分娩方式，胎兒的體重、性別方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。NRDS組LUS、E/e'及血清CK-MB 值均明顯高于對照組（P＜0.05），而E/A、LVEF 兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本情況比較（±s）

表1 兩組基本情況比較（±s）

項目 NRDS 組（n=30） 對照組（n=30） P孕周（周） 32.5±2.7 34.8±3.1 0.602體重（g） 1920.6±550.2 2640.0±310.8 0.120性別（男/女） 17/13 16/14 0.812剖宮產率（%） 63.3（19/30） 46.7（14/30） 0.561 LUS 22.86±9.73 4.50±3.34 0.001 E/e' 10.99±1.94 6.25±0.47 0.000血清CK-MB（U/L） 246.38±65.44 17.35±2.81 0.001 E/A 1.10±0.30 1.30±0.20 0.081 LVEF（%） 61.30±3.75 62.20±3.84 0.065

2.2 相關性分析LUS 與E/A（r=0.13，P=0.65）、LVEF （r=0.21，P=0.38）均無相關性；與E/e'（r=0.64，P=0.02）、血清CK-MB（r=0.66，P=0.03）呈正相關。

2.3 LUS 診斷心肌損害的效能分析LUS 診斷心肌損害ROC 曲線下面積達0.996，當PoCLUS＞18分時，其診斷效能最佳，判斷心肌損害的敏感性為90%，特異性為78%，見圖3。

圖3 LUS 診斷心肌損害ROC 曲線

3 討論

發生NRDS 時，肺表面活性物質缺乏導致進行性肺不張，缺氧、酸中毒使肺小動脈痙攣，肺動脈壓力升高、肺淤血，繼發損傷肺毛細血管，液體進入肺泡內，肺部氣液比例降低，B 線增多。上述改變肺超聲可以敏感探查到，并通過觀察B 線數量和肺實變進行評估。本研究應用超聲技術測量肺部生理組織結構數據，通過LUS 對肺部進行分區，定量劃分肺部病變，從而有效地評估患者病情嚴重程度。Jambrik等[6]研究表明肺超聲可以準確地半定量評價血管外肺水。唐菊等[4]研究也表明NRDS 的嚴重程度與肺部超聲評分呈正相關。本組研究結果也證明NRDS新生兒LUS 與正常對照組比較有明顯增高。

新生兒心肌結構發育未成熟，心室順應性差，合并NRDS 易引起心肌缺氧、酸中毒，早期就出現心肌舒張功能受損，但傳統超聲心動圖測量指標較難早期反映NRDS 新生兒心功能異常。劉雪芹等[7]研究發現TDI 檢測二尖瓣環速度是左室舒張功能評價的敏感指標。本研究發現NRDS 組LVEF 無明顯改變，而患兒E/e'及CK-MB 明顯升高，與LUS呈正相關，表明隨著患兒心臟舒張功能的受損，血管外肺水相應增加，但收縮功能變化不明顯，這提示肺水腫和病變與左室舒張功能的關聯性大于收縮功能，與李虹等[8]的研究一致。

本研究表明，肺部超聲的嚴重程度與心肌受累相關，可作為心肌受累的重要參考指標，當PoCLUS＞18 分時，其診斷效能最佳，判斷NRDS 合并心肌損害的敏感性為90%，特異性為78%，其意義在于應用單純PoCLUS 就可早期預測NRDS 心肌損害并進行早期干預，并且可在床旁操作，具有簡便、快速的優點，有效避免X 線或CT 檢查所致患兒轉運風險、放射線暴露等，可作為早期評估NRDS病情嚴重程度的方法之一。

PoCLUS 可作為診斷NRDS 的可靠輔助檢查方法之一，結合組織多普勒超聲能夠早期、無創發現NRDS 患兒心臟舒張功能降低，利于臨床早期保護和改善NRDS 患兒心功能[9，10]。但本研究有一定局限性，樣本量小，肺超聲檢查具有一定主觀性，可能會造成一定的偏倚。綜上所述，PoCLUS 聯合超聲心動圖能為新生兒呼吸窘迫綜合征心肌損害提供更全面的評估。