從《素問》“腎風”、“風水”中了解腎病

高婷 焦劍

“腎風”、“風水”最早見于《黃帝內經》，《素問》中關于“腎風”、“風水”有六段描述，分散在《風論》、《評熱病論》、《奇病論》、《水熱穴論》、《大奇論》五個章節中。古今對“腎風”和“風水”關系的探討一直爭論不一，如清代張志聰提出：“腎風者，因風而動腎臟之水，故又名風水”[1]。認為二者屬同病異名；陳氏等[2]認為“腎風”以腎虛及風病為主要表現，“風水”以浮腫兼外感風邪為主要表現；“風水”因風而成，“腎風”因腎虛而成，說明“腎風”與“風水” 不同。

從原文字面理解“腎風”、“風水”，可知都與“腎臟”、“風邪”、“水腫”有關，但原文有些描述令人費解。在腎病科跟隨導師學習的過程中了解到慢性腎臟病的相關知識。慢性腎炎是指各種原因引起的免疫介導炎癥，臨床上常表現為怕冷、乏力、水腫、腰酸痛、少尿、尿中有蛋白等，甚至引起腎功能衰竭。慢性腎衰竭是指由各種原因導致腎小球及腎小管功能受累，出現水液代謝異常及代謝產物潴留的綜合征，臨床可見惡心嘔吐、水腫、貧血、心衰、鈣磷代謝異常等，若不及時行腎替代治療，可危及生命。分析上述癥狀與《素問》中對“腎風”、“風水”的描述頗為相似，再深入研讀原文，以“腎風”、“風水”為線索，發現在《黃帝內經》中就有對現代腎臟疾病的癥狀、病因及發病機理的描述，現就原文結合臨床進行解讀。

1 《素問》原文解讀

1.1 《素問·風論》原文：“以冬壬癸中于邪者為腎風。”[3]十天干中“壬癸”在五臟屬腎臟，在四季屬冬季，冬季腎臟感受風邪稱為“腎風”。這段文字強調了腎臟疾病發生的季節性，臨床中也發現腎臟疾病在冬季時病情多易復發或加重，有統計表明秋冬季節腎臟病的發病率是春夏季節的兩倍，臨床有開展腎病“三伏貼”、“三九貼”的治療，以求降低腎病患者冬季復發率及發病率[2]。

1.2 《素問·評熱病論》原文：“有病腎風者，面胕龐然壅，害于言，可刺否？岐伯曰：虛不當刺，不當刺而刺，后五日其氣必至。帝曰：其至何如？岐伯曰：至必少氣時熱，時熱從胸背上至頭，汗出手熱，口干苦渴，小便黃，目下腫，腹中鳴，身重難以行，月事不來，煩而不能食，不能正偃，正偃則咳甚，病名曰風水”[3]。

這段文字指出了“腎風”的癥狀有顏面浮腫和語聲低微，兩者為虛證表現，此時若誤行針刺瀉法，數日后會出現氣短、烘熱汗出、手心熱、尿黃、眼瞼浮腫、身體沉重難行、停經、心煩、納呆、不能平臥、平臥則咳等癥狀，此時稱“風水”。

顏面浮腫、語聲低微應屬虛證，“虛虛”誤治后，腎精、腎氣耗損更甚，會出現陰虛燥熱、氣陰兩虛的癥狀，如少氣、口干、五心煩熱、燥熱汗出、小便黃。若不及時糾正，隨著病情的發展，就會出現腎氣虧虛、氣化不利、濕邪內盛、水濕內停的表現，如濕邪困于四肢則見身重難行，上泛于面可見目下腫，阻于中焦則納呆，停于下焦則腹中腸鳴，阻礙氣機則氣滯血瘀可見停經。更嚴重者水濕停于胸部，阻礙肺氣宣發肅降，則不能平臥，平臥則咳喘。從原文可以看出“腎風”誤治可致“風水”，“風水”的主要特征是以水氣為病。文中陰虛燥熱證及氣陰兩虛證表現既可以理解為是“腎風”發展為“風水”過程中的階段性表現，也可以理解為是“風水”的表現之一。在臨床中慢性腎炎患者可見乏力、浮腫等與“腎風”相符，肢體沉重、下肢酸軟、納呆、胸水甚則不能平臥等與“風水”相符的癥狀，部分患者兼見燥熱汗出等腎陰虛的癥狀。原文“虛不當刺”指出本病為虛證，臨床中可用補腎法為主。

1.3 《素問·風論》原文：“腎風之狀，多汗惡風，面庬然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在頤上，其色黑”[3]。

該段原文指出“腎風”的癥狀有汗出惡風，面部浮腫，腰脊痛不能直立，陽痿或小便不利，面色從晦暗如煙熏發展為黧黑。

與1.2 原文相比較，本段原文描述了“腎風”癥狀除顏面浮腫、語聲低微外，還有汗出惡風的表現，辨證也當為虛證。“腰為腎之府”，腎精充足則能濡養腰脊，使腰部活動靈活，腰脊正直；若腎精虧虛，不能濡養腰脊則會出現腰酸、腰痛，甚則腰脊痛不能直立成佝僂狀。腎虛失于溫煦則膀胱氣化不利，見尿頻或少尿。五色在腎為黑，黑為腎之本色，當腎病嚴重時濁毒內蘊，腎色浮于面可見面色晦暗，甚至面色黧黑。臨床中“腎風”中“面龐然浮腫”、“多汗惡風”及“脊痛”與慢性腎炎癥狀相符。當慢性腎衰竭時，腎小管濃縮功能受損會出現夜尿頻多，水液代謝異常時會出現少尿甚至無尿；當鈣磷代謝紊亂時會導致腎性骨病，患者周身骨痛、腰脊疼痛，甚至脊柱佝僂彎曲不能直立；當尿毒癥毒素蓄積，上泛顏面會出現面色晦暗，重者可出現面色黧黑。從本段原文可以知曉，“腎風”包括現代腎臟疾病中慢性腎炎逐漸進展到慢性腎衰竭的整個 過程。

1.4 《素問·奇病論》原文：“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何病？岐伯曰：病生在腎，名為腎風。腎風而不能食，善驚，驚已心氣痿者死。”[3]

本段描述腎風的癥狀有水腫、脈大緊、納差、易受驚嚇、心慌等。與前三段原文對照，添加了“腎風”的脈象。原文“大緊”，緊脈本主痛證、寒證，應可見身體骨節疼痛，而原文特意強調“身無痛”，說明“大緊”并非緊脈，參考唐·王冰注《素問·奇病論》，“脈大緊”為弓弦之象，故“大緊”可理解為弦脈之極，即弦脈之盛。弦脈本主痰飲、水濕，水盛之人形體多寬余，素有“肥人多濕”之稱，故原文中“形不瘦”與弦脈之痰飲水濕相符；痰濕內生，阻于中焦則脾胃升降失和，納食不佳，故食少。精血同源，腎精虧虛，肝血不足。肝膽互為表里，則膽氣虧虛，易受驚嚇，驚則氣亂，心慌時作。心膽氣虛之人，若受了驚嚇，心氣更虛，虛極則危及生命。

臨床慢性腎病患者常因腎衰竭時毒素潴留在體內，對胃腸道產生刺激出現食欲不振、惡心、嘔吐或腹瀉等癥狀；臨床中部分心腎綜合征患者是因腎功能衰竭累及心功能，可出現心慌、氣短甚者因急性心力衰竭危及生命等癥狀。原文中描述的“不能食”、“善驚”、“心氣痿”等癥狀與現代醫學中慢性腎臟導致的消化系統、心血管系統癥狀相符。

1.5 《素問·水熱穴論》原文：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傅為胕腫。本之于腎，名曰風水”[3]。

“腎者，作強之官”，高強度的勞作靠腎臟發揮作用，由腎臟所主。原文“勇而勞腎”，“勇者，氣也”，當奮力持久地做事時，“作強之官”的腎臟就會汗出，此時感受風邪，腎汗不得入內，又不得外出，聚于臟腑或皮膚，則會導致臟腑或皮膚水腫。此時水腫是由于腎臟過勞汗出遇風所致，病位在腎，此病稱“風水”。“勞則氣耗”（《舉痛論》），“勇而勞甚”則過度耗損腎氣，氣不斂陰，腎中陰液從玄府出而成“腎汗”，此時腎臟虧虛，易受風邪，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論》）。當“腎汗出逢于風”時，依據原文，“腎汗”不得入于臟腑之內，又不能逾越于肌膚之外，“客于玄府”。楊氏在《玄府理論與臨床應用初探》中提及五臟六腑皆有玄府[4]，故可以理解為“腎汗”聚在臟腑之玄府時可導致臟腑間水腫，“腎汗”居于肌膚之玄府時可導致皮膚水腫。常富業等[5]認為水腫分為可明顯觀察出的顯性水腫和四診不易觀察的隱性水腫，臟腑水腫即隱性水腫。

臨床腎病中面部眼瞼和雙下肢水腫等癥狀屬于“腎汗”居于肌膚之玄府所致的顯性水腫；當腎氣虛、病情重時出現的胸水、腹水、胃腸道粘膜水腫和膽囊壁水腫等，屬于“腎汗”聚在臟腑之玄府而導致的臟腑間水腫。本段原文提出了“腎汗”和“玄府”的概念，論述了“風水”的病因病機，腎虛為內因，受風邪為外因；病機為“腎汗出”因受風邪不得發而成水腫。

《黃帝內經》時就已經認識到腎臟病的發生與腎虛、風邪密切相關，指導臨床治療慢性腎臟病時以補腎法為主，佐以祛風解表藥法和利水通利法使“腎汗”出。

1.6 《素問·大奇論》原文：“腎肝并沉為石水，并浮為風水，并虛為死，并小弦欲驚”[3]。原文論述了“風水”的脈象。左手關脈侯肝臟，左手及右手尺脈侯腎臟，若肝脈和腎脈皆沉取才得應為“石水”；若肝腎之脈皆輕取即得應為“風水”；若肝腎脈象皆虛弱，則生命臨危；若肝脈、腎脈皆指下稍有挺然如按琴弦之狀，則易發驚惕。腎臟主溫煦氣化，肝臟主生發疏泄，兩者在人體水液代謝中起重要作用。若肝腎脈象皆為沉脈，則表示腎陽不足，不能溫化水濕，肝失生發，不能疏泄水道，形成“石水”，說明“石水”乃正氣不足所致。如前文1.5 所述，腎虛受風而發“風水”，故腎脈為浮象。而肝脈為浮，亦表明風邪侵襲，因肝臟四季與春相對應，五邪與風相對應。1.4 原文提及“脈大緊”，本文提及脈象的臟腑部位，通過脈象的浮沉鑒別“石水”和“風水”，通過脈象的虛實判斷疾病的預后。

上文1.5 原文講述了“風水”的癥狀，本段原文講述了“風水”的脈象，說明此時機體尚有正氣鼓邪外出，多見于早期腎臟病；而“石水”的水腫、肝腎脈沉多見于腎臟病重癥。根據腎臟病水腫的病因不同，早期腎臟病水腫多用祛風解表法，而里證、晚期水腫多以溫補腎陽法。原文肝腎脈并提，說明肝臟與水腫有關，臨床中也有用疏肝行氣法治療水腫[6，7]。

2 小結

《黃帝內經·素問》中“腎風”和“風水”均為病名，病位在腎，好發于冬季，主要表現為浮腫、腰脊疼痛、少氣懶言、納差、嚴重者可見面色黧黑、少尿、喘息不能平臥等。發病機理為腎虛感受風邪，導致水濕內聚證，濁毒內蘊證。原文中還描述了慢性腎臟疾病常見并發癥，如鈣磷代謝紊亂的骨痛、消化系統的納差、心血管系統的心慌、心衰等，還指出在治療過程中出現因“虛虛”誤治的情況，并通過脈象表明肝臟生發疏泄功能與“風水”有關。

從水腫角度理解“腎風”和“風水”的關系，1.2原文將“目下腫”、“腹中鳴”，“身重難以行”、“不能正偃，正偃則咳甚”以“風水”命名；1.5 原文將“腎汗”“行于皮里，傅為胕腫”亦以“風水”命名；而1.3及1.4 原文雖提及“面龐然浮腫”和“龐然如有水狀”，但未以水腫為主癥，故未以“風水”命名，而以“腎風”命名，因為原文中還描述了“脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”等。“腎風”包括早期腎炎發展為腎衰竭最后形成尿毒癥的全過程，其中以水腫為主要表現的綜合征稱為“風水”。

《黃帝內經·素問》對“腎風”、“風水”的癥狀、病因病機、病情的進展及并發癥的描述與現代腎臟疾病中慢性腎炎及腎衰竭相符，并提出了“腎汗”、“玄府”概念，對現代腎臟病的診治有重要指導意義。