老年患者共病現狀及其健康管理的研究進展

朱仁敏 趙慧華

(1.復旦大學附屬華東醫院急診病房，上海 200040；2.復旦大學護理學院，上海 200032;3. 復旦大學附屬中山醫院護理部，上海 200032)

2016年底我國65歲及以上老年人有1.5億，占總人口的10.8%。預計到2050年，65歲及以上老年人將達3.7億，占總人口25%以上[1]。老齡化的進程使人類疾病譜由傳統意義的傳染病轉為慢性非傳染性疾病[2]，且全球五分之三的死亡歸因于四種主要慢性疾病，即心血管疾病、癌癥、慢性肺病和糖尿病[3]。隨著慢性病患者生存時間延長，在發達國家超過一半的老年人有3種以上慢性疾病[4]，共病導致初級保健、專科醫生服務、藥物使用增加，也因急診就診、住院次數增加而導致醫療成本和資源利用率大幅增加[5]，逐漸成為備受關注的社會健康問題。本文就國內外老年患者共病現狀及其健康管理展開綜述，旨在為國內老年共病患者的健康管理研究和實踐提供依據。

1 老年共病的相關概念

1.1老年 按照國際規定，65周歲以上的人確定為老年人；世界衛生組織對老年人的定義為60周歲以上的人群。我國《老年人權益保障法》第2條規定老年人的年齡起點標準是60周歲，即凡年滿60周歲的中華人民共和國公民都屬于老年人。

1.2共病 共病一詞的英文表達主要有3種：Comorbidity、Multimorbidity、Multiple chronic conditions(MCC)，其內涵和外延均存在一定差異[6]。 Comorbidity一詞出現最早，由美國FEINSTEIN[7]于1970年提出，它被定義為：“患者在患有某種疾病的情況下，同時存在或者又罹患另一種疾病的狀態[8]”。廣泛引用Comorbidity 的共病概念是“彼此獨立但同時存在的醫療狀況”[9]。 Multimorbidity與Comorbidity一同發展，是由德國的BRANDLMEIER[10]在1976年提出，他認為Comorbidity 的概念不夠具體，易給研究者和醫生造成混淆，導致研究結果間的不一致和不可比，因此提出Multimorbidity 一詞，并概念其為“同一個體共存的急性病或慢性病”，對共病所包含的疾病類型進行界定。2008年，世界衛生組織(WHO)正式將Multimorbidity定義為共存于同一患者體內的兩種或兩種以上的慢性病[11]。這一概念明確地將研究關注點從所給定的索引疾病轉為同時患有多種疾病的患者本身[6]。 Multiple Chronic Conditions與前2種共病概念不同，MCC僅包含慢性病共存狀況。美國衛生與人類服務部將MCC界定為患有2種或2種以上的慢性病[12]，這也是目前普遍被接受的共病概念。

2 老年共病的發展

個體中多種慢性病的患病率隨年齡的增長而急劇增加[13]。65歲以上人群中，大約有70%的人患有兩種或更多的慢性病[14-15]。美國一項納入137萬67周歲以上老年人的研究發現，近80%患有≥2種慢性病[16]。有研究[17]還發現，大約25.5%的美國人患有MCC,45歲至65歲的成人共病率增加到50%，65歲以上則增加到81%。澳大利亞75歲以上老年人約3/4存在共病[18]，德國近2/3的老年人存在共病[19]。加拿大的一項小樣本研究[20]提示，共病種類越多，病情越重，生活質量也越差，尤其是心血管系統疾病與呼吸系統疾病組合的人群，其生活質量下降十分明顯，這可能與兩類疾病對生活質量的負面影響具有顯著的協同作用有關[20]。

以色列一項研究[21]發現，54.3%的受訪者報告至少有1例慢性病，MCC的患病率為27.3%，其中最常見的兩種MCC是血脂異常+高血壓、血脂異常+甲狀腺疾病。3種MCC是血脂異常+高血壓+糖尿病、血脂異常+高血壓+甲狀腺疾病。美國佛羅里達州的一項老年人共病患病率調查[22]發現，最常見的2種MCC是高血壓+高脂血癥或缺血性心臟病或糖尿病或慢性腎病等。一項德國老年人研究[19]發現，最常見的3種共病包括高血壓+脂質代謝紊亂+慢性腰痛以及糖尿病+骨關節炎+慢性缺血性心臟病。在發達國家，接近3/4的老年人存在MCC[23]。英國初級保健患者的模擬模型預測，在2015年至2035年，患有4種或4種以上疾病的患者人數將增加近一倍[24]。且在患有4種或4種以上疾病的人群中，預計有2/3的人智力較差[24]。

我國王姣鋒等[25]的一項樣本量為4 394例的關于上海地區中老年體檢人群慢性病及共病的研究顯示，有51.62%老年人患有2種及以上慢性病。患有任2種共病的占32.34%，最常見組合為高血壓+高脂血癥，其次是高脂血癥+高尿酸血癥；患有3種共病為15.25%，最常見組合為高血壓+高脂血癥+高尿酸血癥，其次為高血壓+高脂血癥+脂肪肝。閆巍等[26]一項樣本量為761例的北京市某三級醫院綜合科老年共病住院患者研究顯示，老年共病住院患者共病數量為2-16個，平均9個。2010年一項中國老年居民共病狀況調查[27]發現，在14316名老年慢性病患者中，患有2種或≥3種常見慢性病的比例分別為24.27%、3.79%，且東部地區、城市居民、年齡越大、文化程度越高，共病情況越嚴重。一項成都老年共病患病及現狀調查[28]發現，老年共病率為18.0%，共病模式呈現多態性，主要模式為高血壓+、糖尿病+ 和慢性支氣管炎+，其次為慢性胃炎+等。遼寧省一項4571名55歲及以上城市居民共病現狀調查[29]顯示，患有2種及以上慢性病1327人，共病檢出率為29.03%。林偉權[30]等的一項樣本量為4821例的關于珠三角地區的老年人共病現狀研究顯示，每位老年人平均患有慢性病的種數(1.50±1.53)種。39.06%的60歲及以上老年人患有2種或2種以上慢性病。

3 老年共病的影響

隨著居民生活水平的提高和生活方式的改變，以及社會老齡化進程的加速，慢性病已經成為影響我國老年人生活質量的主要原因，尤其是共病的存在嚴重影響了患者的生活質量[31-32]，降低期望壽命[16]，加重了家庭或社會的經濟負擔，造成了多重用藥等一系列問題[25]。老年患者存在不同程度共病現象，共病使醫療決策更加復雜、困難，患者會去多個專科就診，醫務人員則按各自疾病的指南制定臨床決策，經常會造成多重用藥，藥物與藥物之間、藥物與疾病之間的相互作用常導致患者的最終療效更差、預后更差、不良反應更多，甚至出現治療不連續、過度醫療等醫源性的問題[33]。慢性病共病使得初級保健和專科醫生服務的使用增加，使得藥物的使用增加，因為急診科報告和住院次數增加導致了醫療成本和資源利用率大幅增加[5]。到目前為止，大多數研究都表明MCC與醫療利用結果(包括就醫、住院、藥物使用)和醫療成本結果(包括藥物、自付醫療總費用)之間存在正相關關系[34]。一項美國數據顯示[35]患有2種或3種慢性疾病的患者，其醫療花銷高出19%，患有4種或5種慢性疾病者則高出32%。一項研究[36]發現，98.3%的患有2種或2種以上慢性病的人群在過去12個月里看過或與醫療專業人士交談，醫療服務的使用率增加。一項美國研究[37]發現，患有3個或3個以上慢性病共病的老年患者住院天數是沒有慢病共病患者的25倍，入院率是沒有慢病共病患者的14.6倍。

4 老年共病健康管理模式

2016年12月，英國國家健康與臨床優化研究所(National institute for health and clinical excellence, NICE)發布了一項關于共病管理的指南《共病：臨床評估與管理》(Multimorbidity:clinical assessment and management)提出了共病管理基本原則和步驟[38]。為降低共病概率，英國衛生部推出相關舉措，包括社區首診制度和自我管理。社區首診制度的重心是以全科醫生、護士團隊為主的慢病管理。自我管理主要是促進共病患者間交流包括用藥管理、日常飲食、身體鍛煉以及與醫護人員互動等多方面疾病管理能力，以降低共病發病率[39]。Mc Namara K P等[40]對26名健康管理人員進行半結構式訪談發現，在老年共病患者診療過程中，大多數人未能考慮患者個體化需求、缺乏團隊配合和有效評估，且存在各領域專業人員職責分配不明確等問題。有研究[41]對20例老年共病患者訪談發現，醫療服務體系會影響老年共病患者用藥自我管理。

目前，我國老年共病首診在社區，家庭醫生通過健康管理檔案與老年共病患者建立長期、穩定、連續的服務關系[42]。但醫療服務模式中缺乏老年病基層預防、診治以及急性病后期的醫療服務[43]，且基層衛生部門共病管理經驗不足[44]。亟需推進符合中國國情，具有中國特色的老年醫療服務體系建設[45-46]，通過對老年共病患者實行連續性健康管理提高其生活質量。

5 不足與展望

目前,我國對共病的治療尚無統一的指導原則，更無針對性的臨床實踐指南。因此，相關部門應重視對共病的實踐研究。通過借鑒國外研究基礎，研究基于風險的異質性共病治療方案，制定不同亞組的臨床實踐指南，避免不適當的治療[2]。由于現有的“單病種”項目無法結合在一起，目前還沒有針對多病種人群的有效的治療性教育模式[47]。例如，我們掌握糖尿病、慢性支氣管炎和高血壓患者的健康教育，但欠缺如何教育同時患有這3種疾病的患者。其困難在于，需要甄別患者疾病自我管理必須掌握的所有技能中，哪些疾病應該優先治療，并據此組織教育序列。當前我國人口老齡化問題逐漸受到重視，在建立“基層首診、雙向轉診”的分級診療格局道路上，發展“以患者為中心”的全科醫生制度及老年多學科團隊勢在必行[2]。衛生專業人員不僅尋求制定更好的戰略來管理慢性疾病和預防并發癥，而且還尋求保持或提高慢性病患者的功能能力。建立多學科合作的共病管理團隊，對老年慢性疾病共病開展深入的研究，才能更好的管理慢病共病患者。

2018年，中國老年保健醫學研究會老齡健康服務與標準化分會發布《居家(養老)老年人共病綜合評估和防控專家共識》[48]，提出對共病老年人進行多項目、多維度綜合評估，制定和實施保護老年人健康和功能狀態為目的的治療計劃，改善共病老年人軀體、功能、心理和社會等問題。

綜上所述，國外老年共病患者健康管理模式基于國家醫療服務體系差異而形成各不相同的發展軌跡，在制度和組織建設方面不可生搬硬套，盲目借鑒。需根據我國醫療服務體系特點，建立老年共病患者健康管理組織體系和模式。