心臟康復在經導管主動脈瓣置換術后的應用

于子凱，陳可冀，吳永健

瓣膜性心臟病(valvular heart diseases，VHD)發病率隨著年齡的增長而顯著增高，美國18～44歲人群中VHD的發病率為0.7%，但75歲以上老年人發病率高達13.3%[1]。主動脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)在老年VHD中較常見[2]。近年來心臟病領域的新興技術中，經導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)無疑處于領先地位。自2002年西方國家首次實施TAVR以來[3]，相關研究證實不適用外科瓣膜手術(surgical aortic valve replacement，SAVR)的高風險AS病人選擇TAVR治療安全有效[4-5]。但是，由于高齡及心功能不全等原因，接受TAVR治療的病人往往身體虛弱，伴隨多種疾病，身體功能狀態低下，這些因素給病人的預后產生不良影響。心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)不僅可以改善病人的生活質量以及焦慮抑郁狀態，并且可降低病人的再入院發生率[6]。2010年，中國醫學科學院阜外醫院TAVR團隊實施2例TAVR術并取得成功[7]，之后吳永健教授TAVR團隊率先提出并開展了TAVR術后病人的心臟康復工作[8]。因此，本研究將圍繞TAVR術后病人臨床特點及目前國外開展的TAVR術后CR相關研究，對TAVR術后病人進行CR的必要性、意義和發展現狀做初步探討。

1 心臟康復概述

20世紀70年代，世界衛生組織和西方國家首先提出“運動處方”和“運動康復”的概念。經過數十年的發展，CR已成為可以延緩疾病進展，預防心血管事件再發的多樣化干預措施，包括生活方式干預(如戒煙、健康飲食以及運動處方等)、危險因素管理(如控制血壓、血脂、血糖水平)、藥物處方(合理應用心血管疾病預防性藥物)、心理干預措施以及運動訓練。通過這些協同的、有目的的干預措施，CR能夠改善病人生活質量并幫助其回歸正常的社會生活。

目前，指南推薦將CR應用于冠狀動脈支架植入術后、冠狀動脈旁路移植術后、慢性收縮性心力衰竭以及SAVR術后病人[9]。近年來，TAVR作為一種新興治療手段取得了飛速發展，其應用范圍已從高危和極高危AS病人擴大至中低危病人，但是TAVR術后病人的CR管理措施在國內外尚處于起步和探索階段。因此，針對TAVR術后病人的臨床特點進行分析，對TAVR術后病人CR方案的制定和實施顯得尤為重要。

2 TAVR術后心臟康復的必要性

2.1 虛弱與心臟康復Lancet發表的PARTNER研究表明，與標準化治療相比，TAVR可明顯降低不適于外科手術AS病人的5年全因死亡率(71.8%與93.6%，P<0.000 1)[10]。與外科手術方案相比，TAVR術后30 d高危AS病人主要出血性事件(9.3%與19.5%，P<0.001)及新發心房顫動(8.6%與16.0%，P=0.006)的發生率低[11]。但是選擇TAVR治療的高危老年AS病人往往合并多種疾病，同時伴有虛弱以及身體機能狀態低下等問題，這些復雜因素可導致部分TAVR術后病人的獲益降低。一項納入155例TAVR病人的回顧性研究結果顯示，虛弱是TAVR術后病人再入院事件發生的獨立因素，對病人進行精確的虛弱評估并進行干預可以減少TAVR術后病人的再入院事件的發生，同時可以改善生活質量[12]。另外一項回顧性病例對照研究結果表明，虛弱組TAVR術后30 d及2年的死亡率明顯高于非虛弱組(14%與2%，P=0.059；31%與9%，P=0.018)[13]。JACC發表的一項連續入選2 830例病人的注冊研究同樣證實，虛弱與TAVR術后病人不良結局事件(死亡及生活質量下降)的發生有關[14]。因此，尋求有效的康復治療手段改善TAVR病人的虛弱狀態，幫助提高病人的生存率及生活質量，同時降低病人再入院事件的發生十分必要。

2.2 伴隨疾病與心臟康復 老年AS病人往往合并冠心病、外周動脈疾病、慢性阻塞性肺病、慢性腎臟病、糖尿病以及貧血等常見疾病。大量研究證實這些伴隨疾病影響TAVR術后病人的預后。一項Meta分析結果表明，伴隨冠心病的TAVR術后病人1年全因死亡率高于未合并冠心病的病人[15]。一項納入27 440例病人的觀察性研究結果表明，經股動脈路徑行TAVR的病人，合并外周動脈疾病的AS病人TAVR術后1年全因死亡率及再入院事件發生率高于未合并外周動脈疾病的病人[16]。另外一項薈萃分析結果表明，合并糖尿病的AS病人TAVR術后1年死亡率以及圍術期急性腎損傷的發生率明顯高于未合并糖尿病的AS病人[17]。除此之外，合并慢性肺部疾病的AS病人TAVR術后1年全因死亡率及3年全因死亡率均高于未合并慢性肺部疾病的病人[18]。研究表明，在住院期間TAVR術后病人死亡率和急性腎損傷發生率方面，合并慢性腎臟疾病的病人高于未合并慢性腎臟病的病人[19]。貧血作為老年AS病人的常見并發癥之一，也是影響TAVR術后病人預后的獨立危險因素[20]。因此，TAVR術后病人的治療應充分發揮CR的作用，促進病人整體功能的恢復，提高生活質量，改善預后。

2.3 心理問題與心臟康復 一項納入60項觀察性研究和兩項隨機對照試驗共11 205例TAVR術后病人的薈萃分析結果顯示，TAVR術后病人身體功能狀態和瓣膜性心臟病相關臨床癥狀與術前相比得到改善，但是，精神心理及整體功能狀態獲益有限[21]。上述研究表明，老年AS病人TAVR術后的預后影響因素除了伴隨疾病，還包括身體功能狀態低下和心理障礙等多層次的問題。因此，應將CR融入TAVR術后病人的診療過程，做好TAVR術后病人的全程康復管理工作。

3 TAVR術后心臟康復的意義及發展現狀

盡管越來越多的老年AS病人選擇TAVR進行治療，但是關于CR改善TAVR術后生活質量的研究仍處于起步階段。因此，對目前已經開展的TAVR術后CR臨床研究進行綜述，對未來CR臨床和科研工作的實施有一定指導性意義。

3.1 現代醫學康復 2014年，一項觀察性研究共納入60例行CR治療的TAVR術后病人，結果顯示CR可以提高病人的生活質量和自主運動能力[22]。另外幾項病例對照研究，納入SAVR術后行CR治療的病人作為對照，結果證實CR可以改善TAVR術后病人的生活質量，并且安全有效[23-25]。一項最新的薈萃分析納入292例TAVR術后和570例SAVR術后病人，所納入病人均進行CR治療(有氧和阻抗運動訓練為主)，結果顯示，CR可改善TAVR術后病人的6 min步行距離(6 minute walking distance，6MWD)和日常生活活動能力[26]。雖然上述研究并沒有對CR的具體方案進行詳細描述，但在一定程度上仍然為TAVR術后CR工作的開展提供了依據。

2017年，Eichler等[27]進行了一項多中心觀察性臨床試驗，研究共納入136例TAVR術后病人，應用多元化CR措施[包括病人教育、飲食指導、心理咨詢以及個體化的運動訓練(如登車、步行和力量訓練等)]進行干預，干預在TAVR術后(17.7±9.9)d后開始，周期為(19.4±3.1)d，結果顯示CR治療后6MWD增加(56.3±65.3)m(P<0.001)，生活質量評定量表(SF-12)中體能評分為(2.5±8.7)分、精神評分為(3.4±10.2)分，均較治療前明顯改善(P<0.01)。盡管結果證實TAVR術后CR安全有效，但是，該類研究樣本量較小，并且對CR干預后臨床結局的評價指標各有不同，導致上述臨床試驗存在一定的局限性[28]。因此，需要開展隨機對照試驗，為CR在TAVR術后的臨床應用提供依據。

TAVR術后病人的康復治療在國內外尚處于探索階段，目前開展的隨機對照試驗多為預實驗。一項隨機對照研究納入30例TAVR術后病人，CR組依據老年心臟康復指南進行8周的康復訓練后，與對照組相比，病人的運動能力以及生活質量均有提升(P<0.05)[29]。另外一項研究將納入的27例TAVR術后病人隨機分為CR組和常規治療對照組，術后1個月進行為期6周的康復治療，3個月和6個月隨訪結果顯示，CR組在日常生活能力、6MWD以及生活質量和焦慮抑郁評分方面均有明顯改善[30]。SPORT-TAVR研究納入27例病人，研究結果顯示，康復干預后CR組無氧閾值與對照組比較差異有統計學意義(P=0.008)[31]。上述研究結果均表明，CR可以改善TAVR術后病人的生活質量。

3.2 中醫藥康復 AS合并慢性心力衰竭屬于中醫學“喘證”“水腫”“痰飲”的范疇。蘭玥等[32]在2015年1月—2017年12月納入100例TAVR術后病人，隨機分為“益氣溫陽利水方”聯合西藥治療組與西藥對照組，干預8周后，比較兩組在改善TAVR術后病人預后的作用差異。結果顯示，與西藥對照組相比，益氣溫陽利水方”聯合西藥治療組病人生活質量評分及6MWD明顯提高(P<0.01)。該研究提示中西醫結合對改善TAVR術后病人的預后具有明顯優勢。

臨床發現，TAVR術后證候錯綜復雜，病機涉及臟腑虧損、陰陽失調及氣血失和，病性屬本虛標實、正虛邪實。臨床多見血紅蛋白及血清白蛋白水平下降等理化指標的異常，表現為貧血、乏力、水腫、睡眠障礙及胃腸道不適等癥狀。陳可冀院士取“當歸補血湯及保元湯”之意，擬定“新保元湯”，方中黃芪、當歸配伍補氣扶正、養血活血；黃精、生麥芽健脾安神；車前草、澤瀉、葶藶子利水消腫；薤白通陽散結、行氣導滯。本方益氣安神、和血利水，有助于改善TAVR病人的臨床癥狀。上述中醫病機及方藥的提出，為中西醫結合改善TAVR病人的預后提供了新的機遇和切入點，以“整體觀”和“辨證論治”為指導，探索有效的中西醫結合康復手段，無疑是有待深入研究的課題。

4 小結與展望

近年來，已經開展的小樣本觀察性研究和隨機對照試驗結果證實，CR可改善TAVR術后病人的生活質量和運動能力。除此之外，一項納入1 017例TAVR病人的前瞻性隊列研究結果顯示，與術后拒絕CR的病人(n=366，36%)相比，術后進行CR干預病人(n=651，64%)6個月的死亡率低(P=0.006)，說明TAVR術后進行CR治療還可以降低病人的死亡率[33]。因此，在強調TAVR術后CR治療的重要性和意義的同時，應繼續開展相關隨機對照試驗，注重中西醫結合，優勢互補，發揮中西醫結合心臟康復改善TAVR術后病人遠期預后的最大效益，為TAVR術后CR的臨床應用和推廣提供科學依據。