林謙教授治療擴張型心肌病伴慢性心力衰竭經(jīng)驗

陳宏麗，林 謙

擴張型心肌病是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常見疾病。擴張型心肌病病因尚不明確，屬于原發(fā)性心肌病，主要特征為心腔擴大，單側(cè)或兩側(cè)心腔均可受累，心肌收縮功能減退，嚴重者可伴有心力衰竭，病死率高。2014年我國一項研究報道顯示，767例擴張型心肌病病人隨訪52個月的病死率為42.24%[1]。即使生存期內(nèi)，病人生活質(zhì)量亦較低。古代中醫(yī)文獻中關(guān)于心脹的癥狀闡述和擴張型心肌病的臨床表現(xiàn)相似，可將擴張型心肌病歸屬心脹范疇，中醫(yī)藥治療本病有一定優(yōu)勢。林謙教授師從著名中西醫(yī)結(jié)合專家廖家楨教授，傳承中醫(yī)氣血理論，以益氣活血利水法治療擴張型心肌病伴慢性心力衰竭，重用補氣藥物，積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 歷代文獻關(guān)于心脹的認識

1.1 病名認識 《靈樞·脹論第三十五》一文中最早記載：“黃帝曰：愿聞脹形。岐伯曰：夫心脹者，煩心短氣，臥不安”。首次提出了心脹病名，勾勒了心脹的基本框架，論述了心脹的發(fā)病部位及主要臨床表現(xiàn)。漢代醫(yī)著《華佗神方·卷一》中闡述了心脹的臨床表現(xiàn)，明確了心脹發(fā)病具有時間規(guī)律。描述為：“心脹則短氣，夜臥不寧，時有懊喋，腫氣來往……凡心病必日中慧，夜半甚，平旦靜”。

1.2 中醫(yī)病因病機 《圣濟總錄·服藥過劑》中云：“治因寒藥內(nèi)攻……或霍亂，或心脹短氣……充德丸方”[2]，記載了使用寒涼藥物可導(dǎo)致心脹。《臨證指南醫(yī)案》中闡述了脹病的病因，其描述為：“脹病之因更多……或因濕、因郁、因寒、因熱、因氣、因血、因積、因蟲”?！夺t(yī)醇剩義·脹》中提出了外感邪氣可致心脹發(fā)生，指出“心脹者……心本純陽，寒邪來犯，陰陽相戰(zhàn)”[3]?？梢娦拿浀牟∫驗檎龤馓澨摗⒘忠u、七情勞倦、傷食、失治誤治。

《靈樞·脹論》中論述了心脹發(fā)病的病機，認為“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也”?！鹅`樞·脹論第三十五》云：“脈之應(yīng)于寸口，如何為脹?其脈大堅以澀者，脹也”。論述了寸口脈出現(xiàn)脈洪盛堅實而滯澀的，說明患有脹病。明代張介賓《類經(jīng)》描述：“脈大者，邪之盛也。脈堅者，邪之實也。澀因氣血之虛而不能流利也”。指出心脹脈象異常是氣血虧虛、外邪侵襲、氣血瘀滯所致。

1.3 辨證論治 《石室秘錄》中明確論述了心脹治療中應(yīng)以健脾益氣法為主，指出：“產(chǎn)婦感水腫，以致面浮，手足浮，心脹者……然而此浮非水氣也，乃虛氣作浮耳，若作水濕治之，必死矣。吾今不治水濕，單去健脾，反有生意”。《孟河丁甘仁醫(yī)案·腫脹門》中運用茯神、遠志、酸棗仁、琥珀、桂枝、姜皮等藥物養(yǎng)心安神、振奮心陽治療心脹，指出：“心脹者……當(dāng)宜發(fā)揚神明，以安心臟，俾離火空照，則陰翳自散”[4]。

2 林謙教授對心脹的認識

林謙教授認為心脹的病名形象地反映了擴張型心肌病心臟擴大的特征，其癥狀、體征描述亦與擴張型心肌病的臨床表現(xiàn)、體征相一致，因此，擴張型心肌病可歸屬心脹范疇。

中醫(yī)氣血理論描述氣血關(guān)系為：氣為血之帥，氣行則血行。例如明代龔?fù)①t撰著《壽世保元》中論述：“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止……氣有一息之不運，則血有一息之不行”，闡述了氣能推動血的運行。清代張溫所著《張氏醫(yī)通》中記載：“蓋氣與血，兩相維附，氣不得血，則散而無統(tǒng)，血不得氣，則凝而不流”，說明了氣血二者相互依存。清代王清任《醫(yī)林改錯》中闡述：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，描述了氣對血的推動作用。清代唐宗海所著《血證論》中記載：“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐”。闡述了氣虛可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，出現(xiàn)心悸、喘促、乏力、紫紺等心力衰竭的癥狀。由此可見，中醫(yī)氣血理論在氣與血關(guān)系中，更注重氣對血的統(tǒng)帥和推動作用。《金匱要略》認為：“血不利則為水”。《血證論》中論述：“血積既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”。闡述了氣虛血瘀日久可見水濕內(nèi)停，水邪泛溢肌膚，可見肢體水腫，水邪凌心犯肺可見心悸、咳逆倚息不得平臥、咯吐泡沫樣痰等心力衰竭癥狀、體征。林謙教授認為氣虛血瘀水停是慢性心力衰竭的基本病機，心脹的病機亦和氣虛血瘀水停相關(guān)。心氣虛在心脹發(fā)病之前即可出現(xiàn)，并貫穿于心脹的始終，心氣虛可以導(dǎo)致血瘀、水停。

林謙教授結(jié)合氣血理論，提出擴張型心肌病伴慢性心力衰竭的治則是益氣活血利水。臨證應(yīng)將益氣活血貫穿于疾病始終。強調(diào)氣對血的推動作用，通過補益心氣，恢復(fù)帥血運行。臨證處方重用補氣藥物，生黃芪可用至60～120 g。林謙教授帶領(lǐng)團隊以心氣虛為證候研究切入點，在心氣虛證現(xiàn)代生物學(xué)研究基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，心氣虛與心臟舒張功能、血小板功能、能量代謝、免疫功能等聯(lián)系緊密，闡釋了補氣藥及補氣藥和活血化瘀藥物配伍對心血管疾病多層次、多靶點的整體調(diào)節(jié)作用[5-6]。

3 經(jīng)驗配伍

林謙教授自擬益氣活血利水方以健脾益氣、化瘀通絡(luò)、利水化濕，方藥組成：生黃芪、丹參各30 g，黨參15 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，澤蘭15 g，葶藶子15 g，桑白皮10 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g。方中黨參、黃芪共為君藥，合用補益心氣，桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參共為臣藥，合用化瘀血、通經(jīng)脈，茯苓、豬苓、澤瀉、澤蘭、桑白皮、葶藶子亦為臣藥，利水化濕。全方合用，氣行血脈通暢、水濕得利。

4 驗案舉例

病人，女，38歲。病人因活動后憋氣反復(fù)發(fā)作3個月，于2018年7月26 日就診。2018年3月因受涼后出現(xiàn)憋氣，能平地行走100 m，不能爬樓?？人钥忍?，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸片示心臟擴大，住院查超聲心動圖示：左心房內(nèi)徑(LA)47 mm，右心房內(nèi)徑(RA)22 mm×55 mm，左心室內(nèi)徑(LV)62 mm，左室射血分數(shù)(LVEF)26%。全心擴大，二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全。住院期間出現(xiàn)憋氣加重，夜間不能平臥，乏力，復(fù)查超聲心動圖示：LV 66 mm，LVEF 17%。全心擴大，二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全。診斷為擴張型心肌病、心律失常、心功能不全，給予利尿、強心、抑制心室重構(gòu)等治療后稍好轉(zhuǎn)。2018年6月5日轉(zhuǎn)入阜外醫(yī)院繼續(xù)治療，住院期間查N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)438 pg/mL，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.36 mmol/L，D-二聚體0.71 μg/mL；超聲心動圖示：LA 35 mm，LV 68 mm，LVEF 25%。左室增大，室間隔中間面探及一等回聲團塊，大小為11 mm×24 mm，左室后壁及室間隔間有條索狀回聲，左室心尖部肌小梁增多，室壁運動幅度彌漫性減低，二尖瓣微少量反流，考慮為心肌受累疾患，室間隔中部異常回聲，性質(zhì)待定。診斷為擴張型心肌病、心律失常、心功能不全、高脂血癥、肝功能不全?？紤]血栓可能性大，加用利伐沙班片抗凝，此后病人活動后憋氣間斷發(fā)作。

2018年7月26日初診：來診時日常活動后偶有憋氣，上2層樓需要休息一次，可步行200～300 m，自覺進食后腹脹，腹脹時側(cè)臥即覺喘憋，無胸悶胸痛，無心慌汗出，夜間可平臥，時有呃逆，無乏力，無明顯怕冷怕熱，站立過猛時頭暈，無口干口苦，無反酸燒心，無咳嗽咳痰，納可，眠可，小便調(diào)，大便不成形，每日1次。血壓122/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舌質(zhì)暗，邊尖略紅，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷：心脹、氣虛血瘀，水濕內(nèi)阻。治則：益氣活血、利水化濕。處方：生黃芪50 g，丹參30 g，黨參15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，葶藶子15 g，桑白皮10 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，厚樸10 g。14劑，水煎服，早晚分服，每日1劑。

2018年8月9日復(fù)診：日?；顒雍鬅o憋氣，夜間可平臥，可步行800 m。無胸痛，無心慌，自覺劍突下有氣上沖，腹脹，進食后更甚，呃逆減輕，納可，眠可，小便調(diào)，大便不成形，每日1次。血壓90/65 mmHg，舌質(zhì)暗，邊尖略紅，苔薄白，脈細。處方：前方將生黃芪改為60 g，加枳殼10 g、旋覆花10 g(包煎)、代赭石30 g(先煎)、炒白術(shù)15 g，14劑，水煎服，每日1劑。2018年8月23日復(fù)診：日?；顒雍鬅o憋氣，夜間可平臥，可步行1 000 m。自覺劍突下有氣上沖好轉(zhuǎn)，腹脹，仍有呃逆，次數(shù)減少，口中無明顯異味，怕冷，四肢發(fā)涼，納可，入睡稍困難，無多夢，無早醒，小便調(diào)，大便不成形，每日1次。血壓100/65 mmHg，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細。超聲心動圖(2018年8月20日山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)：RA 28 mm×35 mm，LV 64 mm，LVEF 38%。前方+酸棗仁30 g、山萸肉15 g、補骨脂15 g，14劑，水煎服，每日1劑。隨訪3個月，病人日?；顒雍鬅o憋氣，可步行1 000 m，可上2層樓。

中醫(yī)治療擴張型心肌病伴慢性心力衰竭有一定優(yōu)勢，可以改善病人的臨床癥狀，尤其可以提高病人日?；顒幽芰Γ纳破渖钯|(zhì)量，且無明顯副作用。特別是對年輕病人改善生活質(zhì)量、回歸家庭、回歸社會具有重要意義，值得深入研究。