吳偉教授運用桃仁紅花膏治療室性早搏經驗

黃駿騰，杜雪梅，吳 偉，趙永華，金 政

室性早搏(premature ventricular complexes，PVC)又名室性期前收縮，是指在竇房結沖動尚未達心室時，由心室中任何一個部位或室間隔的異位節律點提前發出電沖動引起的心室除極[1]。PVC的臨床癥狀有較大變異性，嚴重者可使心臟擴大，誘發惡性室性心律失常，導致暈厥、黑蒙，甚至死亡。目前藥物治療和導管射頻消融手術在臨床運用中存在一定的局限性。膏方作為一種傳統制劑，因其便于儲備、攜帶、口感好等一系列優點備受病人青睞，基于膏方之“調、補、防、治”特色，桃仁紅花膏對于難治易復發的PVC和需長期服用中藥的病人尤為適合。吳偉教授在鄧鐵濤“五診十綱[2]”的基礎上運用桃仁紅花膏治療PVC，臨床效果明顯，現對其臨床辨治經驗進行梳理與總結如下。

1 發病機制與證治

PVC作為心臟猝死的危險因素之一，其形成的原因有異常節律點沖動、異常除極所致觸發激動、傳導途徑異常和折返激動等，其病因包括各種器質性心臟病、藥物作用、電解質紊亂、緊張焦慮、疲勞、飲酒等，其中作用于心室心肌和支配心臟內源性神經節的交感神經異常，為引起PVC的主要因素。西醫抗心律失常藥物中，Ⅰ類鈉通道阻滯藥極少應用于PVC，Ⅳ類鈣通道阻滯藥一般為特發性心律失常首選藥，而Ⅱ類β受體阻滯劑、Ⅲ類藥物胺碘酮則有心動過緩和房室傳導阻滯等不良反應[3]。可見抗心律失常作用強的藥物毒副作用令人擔憂；反之，抗心律失常作用弱的藥物安全性雖好，但效果不理想。導管消融治療PVC方面，對于起源于冠狀竇、心外膜和心室壁較厚處的PVC、多形性PVC及術中不能誘發的PVC，其治療效果差，并且有創傷性、價格昂貴、復發率高等缺點[4]。

中醫方面，PVC屬于中醫學“心悸”“怔忡”“驚悸”等范疇，首見于漢代張仲景《傷寒論》中“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。清代唐容川《血證論》中“驚悸”“怔忡”專篇將心悸的病因病機歸于虛、痰、瘀、火四者。心為五臟六腑之大主，舍神明，主血脈。心之氣血陰陽平衡，血脈調和，心神得養，五臟自安；若外邪內舍于心或內傷七情、飲食勞倦，則致陰陽失衡，血脈欠和，心血瘀阻，心神失養，疾病尤生。因此心血瘀阻貫穿心悸病始終。而《素問·痹論》提出“病在脈，調之血”，“疏其氣血，令其條達”，“結者散之，血實者宜決之”，清代王清任《醫林改錯》也重視瘀血內阻導致的心悸。總之，心悸的基本病機以心脈瘀阻為主，同時伴有心神不安的證候，故“心神同治，活血通脈”為心悸的主要治則治法。現代醫學中也有許多關于安神活血治法的研究，張燕等[5]研究顯示PVC病人于休息時間服用清熱活血方劑的療效優于其他時間，劉振義等[6]通過脈平片改善病人的心臟自主神經功能來減少PVC。

2 膏方優勢

膏方，又名煎膏、膏滋，屬中醫丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠8種劑型之一[7]。膏方歷史悠久，我國現存最早的醫方《五十二病方》中就有如肪膏、脂膏、豬膏、豹膏、蛇膏等30余種膏方的記載，但所治病癥多為外傷[8]。內服膏方從漢代后陸續出現，而漢晉唐宋元時期被認為是膏方發展的初期階段，且《金匱·腹滿寒疝宿食病》中記載大烏頭煎為膏方內服的最早記錄。從明清時期開始，膏方進入成熟階段，多偏向補益，《慈禧光緒醫方選議》載有內服膏方近30首。現代名老中醫秦伯未在《膏方大全》提及：“膏方并非單純之補劑，乃包含救偏卻病之義”，體現膏方調補兼顧之優勢[9]。相較于其他劑型，膏方具有諸多優勢：①經煎煮濃縮加工制成的，有效成分含量高；②選材上遵循“藥食同源”原則，用藥一般較為溫和平緩，口味較好；③毒性小、副反應小、用量小，但作用比較穩定持久；④體積小、便于存儲攜帶、服用方便，既可直接食用，又可用溫水沖化飲服，適應現代人飲食和用藥習慣。

3 治療經驗

3.1 活血為要 清代王清任在《醫林改錯》中提及“心跳心忙”者，用血府逐瘀湯百發百中，揭示了心悸的血瘀脈阻的基本病機。在治療PVC方面，吳偉教授則擅長用桃仁紅花膏方治療。桃仁紅花煎出自宋朝婦科名醫陳素庵之《素庵醫案》，有活血化瘀、理氣通絡之功。現代相關研究表明，桃仁紅花煎方中延胡索所含延胡索堿、川芎所含川芎嗪、當歸所含當歸乙醚具有抗心律失常作用，赤芍所含赤芍苷可改善缺血預防心律失常，其治療心悸效果優于血府逐瘀湯，同時吳偉教授常配伍甘松、丹參等藥物治療心律失常[10-13]。吳偉教授認為個性化的特制膏方更能體現中醫辨證論治的特點，其配伍和隨證加減尤為重要，因需長期服用膏方，在藥物的選擇上應格外慎重，在基于心悸心脈瘀阻的病因病機上，活血化瘀中藥用量偏小。

3.2 心神同治 明·張介賓在《類經·臟象類》中說：“心為一身之主，稟虛靈而含造化，具一理而應萬機，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由是，故曰神明出焉”。當心主血脈的功能發生異常，腦循環相應出現變化，導致神經系統的功能改變，使人精神、意識、思維出現異常。在國醫大師鄧鐵濤“五臟相關、心主神明”的理論指導下，提倡臨證治療心臟疾病時可配用寧心安神等藥物以達到“心神同治”的效果，常配伍使用酸棗仁、柏子仁、茯神、珍珠母、百合、石菖蒲、夜交藤等養心安神藥物。

3.3 收膏輔料 不同的藥品與輔料均會給膏滋成品帶來影響，膏方的制作直接影響治療效果。吳偉教授常在膏方中加入糖類和蜂蜜，目的是為了除去膏方雜質、殺滅微生物、減少水分以增加粘性；同時加入阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠等中藥，在膏體形成中起到重要作用；還會放入茯苓粉、珍珠粉、山藥粉等充分拌勻，不僅在收膏時加大成膏效果，亦可充分發揮藥效作用。而且制成的膏方應裝入高溫消毒的潔凈瓷罐內，注意衛生，不能遇水，為避免霉變還可在膏方面鋪上蜂蜜，密閉封存，放入冷藏柜內貯藏。

4 典型病例

病人，女性，53歲，2012年8月因反復出現心悸1年于當地住院治療。24 h動態心電圖顯示：頻發室性早搏(10 060個/24 h)。心臟彩超等其他相關檢查未見異常，診斷為心律失常、頻發室性期前收縮。予曲美他嗪、酒石酸美托洛爾等藥物治療后癥狀稍緩解，仍有反復。規律服用藥物后復查24 h動態心電圖：頻發室性早搏(39 842個/24 h，部分呈二、三聯律)。廣州市某醫院建議行射頻消融術，病人拒絕，故維持上述用藥方案保守治療，癥狀仍未見明顯好轉。

2018年1月9日至吳偉教授門診就診。證見：神清，精神一般，善太息，心悸不適，周身乏力，納可，眠差易醒，二便調。舌黯紅有瘀斑、苔黃，舌下瘀絡，脈弦數。西醫診斷：頻發室性早搏，中醫診斷：心悸病心血瘀阻證，治以活血化瘀、理氣通脈，因病人工作原因未能煎煮中藥飲片，遂在西藥酒石酸美托洛爾(每次25 mg，每日2次)基礎上加入桃仁紅花膏加減。方藥組成：燀桃仁30 g，紅花50 g，川芎30 g，赤芍60 g，當歸30 g，生地黃150 g，干石斛100 g，醋延胡索60 g，丹參150 g，甘松20 g，飴糖50 g，蜂蜜20 g，龜甲膠15 g(烊化)，山藥100 g(打碎)，茯苓80 g(打碎)。每日1勺，溫水沖服，連服30 d。

2018年2月9日二診，自覺心悸發作減少，但精神較差，夜間睡眠多夢困乏，舌黯紅有瘀斑、苔黃，舌下瘀絡較前改善，脈弦數，復查24 h動態心電圖：頻發室性早搏(15 413個/24 h，1次成對，1陣室性三聯律)。吳偉教授在上膏方基礎上紅花減量至30 g，加合歡皮35 g、酸棗仁18 g，再服30 d。2018年3月11日三診，病人偶有心悸，次數較前顯著減少，失眠得以改善，舌紅苔黃，脈弦數。復查動態心電圖：偶發室性早搏(15個/24 h)，偶發房性早搏(7個/24 h)，守上方，再服30d。后病人定期復診，堅持服用膏方，已無心悸等不適。

按：本案例病人辨病為心悸病，辨證為心血瘀阻證，正如《素問·痹論》所云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。本病病機為心脈瘀阻，心神失養，方用桃仁紅花膏治之，充分體現吳偉教授“活血為要，心神同治”的治療思路。方中延胡索、川芎、當歸、甘松、丹參、紅花合用有活血行氣功效，同時也具有抗心律失常的藥理作用。病人2018年1月9日一診服藥后唯獨失眠癥狀未見明顯改善，病人長期眠差難安，焦慮致郁，耗損心神，心脈阻滯，引起驚慌不安、不能自主，故減紅花加以合歡皮、酸棗仁，活血化瘀通脈絡的作用下提高寧心安神功效。病人服用后安眠養神、心脈化瘀，再無心悸癥狀。縱觀全方，配伍得當，主次分明，方簡效宏。