沈建平教授治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

徐 達(dá)，沈建平

心力衰竭是任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力受損而引起的一組綜合征，以呼吸困難、體力活動(dòng)受限和水腫為主要臨床表現(xiàn)[1]。目前慢性心力衰竭藥物治療以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主，雖能有效改善心力衰竭病人的臨床癥狀，但其死亡率仍然很高[2]。沈建平教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科主任，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病臨床工作30余年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療多種心血管疾病，尤其對(duì)慢性心力衰竭的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。沈建平教授認(rèn)為慢性心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛實(shí)夾雜，本虛以氣虛為主，常兼陰虛、陽(yáng)虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼水飲、痰濁。沈建平教授認(rèn)為慢性心力衰竭是心氣虛、心之氣陰兩虛到心之陰陽(yáng)兩虛的逐漸發(fā)展的過(guò)程，水飲、瘀血為最重要的致病因素且貫穿整個(gè)病程，并提出益氣、利水、活血的治療大法，重視辨病與辨證相結(jié)合，取得了較好的臨床療效。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“心力衰竭”的病名，但根據(jù)慢性心力衰竭不同的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“心悸”“水腫”“喘證”等疾病范疇[3]。沈建平教授認(rèn)為慢性心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛實(shí)夾雜，心氣虧虛是心力衰竭的根本原因，隨著病情的發(fā)展常兼有陰虛、陽(yáng)虛的表現(xiàn)；瘀血內(nèi)阻是心力衰竭的重要病理環(huán)節(jié)，痰濁、水飲亦是心力衰竭的重要病理因素。

1.1 心氣虧虛是心力衰竭的根本原因 《素問(wèn)·痿論》云：“心主身之血脈”，即全身血脈統(tǒng)屬于心，心氣具有推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行以濡養(yǎng)全身的作用。若心氣虛弱，推動(dòng)作用減弱，則脈中血液運(yùn)行無(wú)力，出現(xiàn)神疲倦怠、心悸、氣短、活動(dòng)后加重等臨床表現(xiàn)。因此慢性心力衰竭以心氣虛為主，心氣虛為心力衰竭的早期表現(xiàn)，并貫穿于心力衰竭發(fā)展的全過(guò)程[4-5]。隨著心力衰竭發(fā)展，心氣虛損日久，陰津化生受累，加之心力衰竭病人長(zhǎng)期服用西藥利尿劑等，易致陰傷氣耗，從而形成氣陰兩虛證[6]。此外，氣虛日久必致陽(yáng)虛，所謂“氣虛為陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛為氣虛之甚”，加上陰陽(yáng)互根，陰損及陽(yáng)，終致陰陽(yáng)兩虛，病情危重。

1.2 瘀血內(nèi)阻是心力衰竭的重要病理環(huán)節(jié) 血液在脈內(nèi)正常運(yùn)行有賴于心氣的推動(dòng)作用，慢性心力衰竭發(fā)生后則心氣虛弱，推動(dòng)作用減弱，血液運(yùn)行無(wú)力，可致血脈瘀阻，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。此外，“血得溫則行，得寒則凝”，故瘀血的形成與心陽(yáng)不足亦有關(guān)，心陽(yáng)虧虛，則溫煦失職，推動(dòng)乏力，導(dǎo)致血失溫運(yùn)，脈失溫通，血行艱澀而成瘀。因此，瘀血是慢性心力衰竭的重要病理因素，貫穿疾病發(fā)展始終[7]。

1.3 水飲內(nèi)停是心力衰竭的必然結(jié)果 慢性心力衰竭早期以心氣虧虛為主，進(jìn)而發(fā)展為心陽(yáng)不足。水濕的形成與心陽(yáng)虧虛密切相關(guān)，心陽(yáng)不足，勢(shì)必累及脾之運(yùn)化水濕、肺之宣肅布津、腎之溫煦氣化，而致痰濕、水飲內(nèi)生。另外，《金匱要略》云：“血不利則為水”，《血證論》又進(jìn)一步指出：“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”，瘀血形成后阻礙氣機(jī)運(yùn)行，三焦水道不利，導(dǎo)致水液代謝失常，氣滯濕阻，水津不歸正化則變生痰飲水濕。水濕泛溢肌膚而致肢體浮腫，凌心射肺而致咳喘，停于胸中、腹中，可見(jiàn)胸水、腹水等。因此，水飲內(nèi)停是心力衰竭的必然結(jié)果[7]。

2 分期辨證論治

2.1 急性加重期 原有心功能不全的病人由于受涼、勞累、感冒等誘發(fā)，出現(xiàn)氣短、喘促、心慌乏力、液體潴留等表現(xiàn)，屬于急性加重期，需入院強(qiáng)化治療，緩解癥狀，改善預(yù)后，遵循指南在運(yùn)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力劑、醛固酮受體拮抗劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、抗感染消除誘因等基礎(chǔ)上，結(jié)合原發(fā)病的不同，辨證分型使用中藥湯劑，同時(shí)辨證配合使用中藥?kù)o脈注射劑，取得了較好的臨床療效。

2.1.1 瘀水內(nèi)阻證 此證多見(jiàn)于以口唇青紫、頸脈怒張、脅下痞塊、水腫腹水等液體潴留、血瘀為主要臨床表現(xiàn)的右心衰竭病人，主要表現(xiàn)為氣短乏力、口唇青紫、頸靜脈怒張、脅下痞塊、重度水腫、腹水、尿少、舌紅或紫、脈澀或滑等。治當(dāng)活血化瘀、利水消腫，方選逐瘀利水方加減，組方：生黃芪20 g，桂枝10 g，茯苓15 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，益母草15 g，赤芍10 g，川芎10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，大腹皮10 g。若氣虛癥狀重，表現(xiàn)為氣短乏力明顯，可合并應(yīng)用參麥注射液[8]；若陽(yáng)虛癥狀重，表現(xiàn)為形寒肢冷明顯，可選用參附注射液[9]；若血瘀癥狀重，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、脅下痞塊明顯，加重三棱、莪術(shù)的用量，可合并應(yīng)用丹紅注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液等[10]。

2.1.2 陰陽(yáng)兩虛，水飲內(nèi)停證 此證是心力衰竭急性發(fā)作期的常見(jiàn)證候，主要表現(xiàn)為氣短乏力或者氣喘不能平臥、形寒肢冷、心悸怔忡、尿少、水腫、面色晦暗、頭昏目眩、口干舌燥、口唇青紫，或見(jiàn)頸脈怒張，或者脅痞塊、自汗出、腹脹不思飲食、舌紅或紫、苔薄白、脈細(xì)澀等。治當(dāng)益氣溫陽(yáng)、活血利水，方選參附強(qiáng)心湯加減，該方是治療慢性心力衰竭證屬陰陽(yáng)兩虛、水飲內(nèi)停證的經(jīng)驗(yàn)方，主要由黨參、麥冬、五味子、制附子、葶藶子、車前子、赤芍、玉竹等組成[11-12]。

黨參、麥冬、五味子取生脈飲之意，既能益氣補(bǔ)陰又能收斂耗散的心氣，現(xiàn)代藥理研究亦表明，生脈飲具有保護(hù)心肌、強(qiáng)心、抗炎等作用，治療心血管疾病療效突出[13]。制附子味甘大熱，峻補(bǔ)陽(yáng)氣，溫陽(yáng)則利水，水飲、瘀血等陰寒之邪隨之而消，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)附子中含有烏頭堿，能興奮心臟β受體，增強(qiáng)心肌收縮力，有明顯的強(qiáng)心作用[14]，類似于正性肌力藥；葶藶子、車前子瀉肺平喘、利水消腫，類似于利尿劑，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)葶藶子含有強(qiáng)心苷樣物質(zhì)，能強(qiáng)心利尿[15]。赤芍活血化瘀止痛，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板聚集、抗心肌缺血等作用。同時(shí)佐以麥冬、五味子、玉竹既滋陰，又可助陽(yáng)，此即張景岳所說(shuō)陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮。諸藥合用，共奏益氣溫陽(yáng)、活血利水之功，而又兼顧心陰。

2.2 慢性穩(wěn)定期 此期病人臨床多無(wú)癥狀，或有輕度活動(dòng)后氣短心慌、間斷性下肢水腫等，可于門(mén)診長(zhǎng)期隨訪，口服藥物治療，防止進(jìn)展加重，改善預(yù)后，改善心肌重構(gòu)，延長(zhǎng)生存期，結(jié)合原發(fā)病的不同，辨證長(zhǎng)期口服中藥，臨床效果顯著。

2.2.1 心氣虧虛，血瘀水停證 此型多見(jiàn)于心力衰竭早期，紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，水濕為患不明顯，尚可從事一般活動(dòng)，但許多病人仍有不適表現(xiàn)，臨床常表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、胸悶或胸痛、活動(dòng)后明顯、面色晦暗、口唇青紫、雙下肢無(wú)明顯水腫或輕微水腫、舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀，故可以在西藥基礎(chǔ)上加用益氣活血兼利水的中藥治療，可選用保元湯合血府逐瘀湯加減。補(bǔ)氣常用生黃芪、黨參、白術(shù)等；活血常用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花等；利水常用茯苓、澤瀉、桂枝、益母草、車前草等。

2.2.2 氣陰兩虛，血瘀水停證 此型為心力衰竭穩(wěn)定期辨證分型中最常見(jiàn)的證型，臨床亦最為常見(jiàn)[16-17]，特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑病人，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，往往臨證多表現(xiàn)為心悸、胸悶氣短，倦怠乏力，活動(dòng)后加重，面色晦暗，口唇青紫，雙下肢水腫，動(dòng)輒汗出，口干，怕熱，舌質(zhì)偏紅或紫暗少津，脈細(xì)數(shù)或者結(jié)代等。此時(shí)治療，一方面要利水，一方面要滋陰，做到利水不傷陰，滋陰不戀邪。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、活血利水，方選生脈散合血府逐瘀湯加減。氣虛甚者，加重黃芪、黨參的用量；瘀血明顯者，加三棱、莪術(shù)、地龍等；水腫明顯者，加大腹皮、葶藶子、茯苓皮等；兼痰濁者，加用法半夏、陳皮、瓜蔞、薤白等。

2.2.3 陰陽(yáng)兩虛，血瘀水停證 此型多見(jiàn)于心力衰竭中晚期，或應(yīng)用利尿劑效果不明顯者，心功能往往在Ⅲ級(jí)以上，臨證多表現(xiàn)為心悸、氣短乏力，或喘息不能平臥，形寒肢冷，顏面及肢體浮腫，面色晦暗，口干舌燥或口干不欲飲，口唇青紫，或頸靜脈怒張，或脅下痞塊，心煩失眠，自汗，或伴胸水、腹水，腹脹，不思飲食，大便溏泄，小便短少，舌紅或紫，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)或代。治療以益氣溫陽(yáng)為主，佐以活血利水。方選參附強(qiáng)心湯加減。

3 典型病例

病人，男，78歲，2016年8月20日初診。主訴：反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣喘3年余，加重1周。病人3年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣喘，伴雙下肢水腫，夜間難以平臥，需高枕，時(shí)有咳嗽咳痰，痰呈泡沫樣，既往有冠心病病史10余年，未規(guī)律服藥，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為：冠心病、心力衰竭(心功能Ⅲ級(jí))，予利尿、強(qiáng)心、改善心功能等對(duì)癥治療后，病情好轉(zhuǎn)，出院后規(guī)律服藥，病情仍時(shí)有反復(fù)，多次住院治療。病人1周前因過(guò)度勞累后再次出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣喘，夜間難以平臥，咳嗽陣作，咳白色粘液樣痰，雙下肢凹陷性水腫，面色蒼白，形寒肢冷，腹脹，不思飲食，口干舌燥，口唇發(fā)紫，大便溏泄，小便短少，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。查體：血壓140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率76次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音，兩肺呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕啰音，雙下肢凹陷性水腫。西醫(yī)診斷：冠心病、心功能不全(心功能Ⅲ級(jí))；中醫(yī)診斷：心衰病，陰陽(yáng)兩虛證，瘀水內(nèi)停。治當(dāng)益氣溫陽(yáng)、活血利水。處方：黨參20 g，麥冬10 g，五味子10 g，制附子6 g(先煎)，葶藶子15 g，車前子15 g(包煎)，赤芍10 g，玉竹10 g，桑白皮15 g，益母草15 g。7劑，每日1劑，水煎服。二診：病人胸悶心慌較前好轉(zhuǎn)，下肢水腫亦較前減輕，小便量多，但仍覺(jué)乏力、四肢怕冷，食欲欠佳，腹脹，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力，加重益氣溫陽(yáng)健脾之品，上方制附子改10 g(先煎)，加生黃芪30 g、茯苓10 g、木香6 g，14劑，服法同前。三診：病人服藥后，諸癥好轉(zhuǎn)，根據(jù)病情，隨證加減，繼續(xù)服用1個(gè)月余，病人病情好轉(zhuǎn)，基本穩(wěn)定。

按：本例病人的癥狀為典型的心陰陽(yáng)兩虛、瘀水互結(jié)之表現(xiàn)。心陽(yáng)不振，則血液運(yùn)行鼓動(dòng)無(wú)力，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停，故發(fā)為心力衰竭。心陽(yáng)虧虛為該病發(fā)生的根本原因，瘀水內(nèi)停均由之產(chǎn)生，為致病之標(biāo)。治療陰陽(yáng)并補(bǔ)、活血利水，治以參附強(qiáng)心湯益氣溫陽(yáng)、活血利水兼顧養(yǎng)陰，加桑白皮瀉肺平喘、利水消腫，益母草活血利水。二診時(shí)，病人病情減輕，但仍乏力怕冷、腹脹、不思飲食，故加重附子用量，溫陽(yáng)散寒，并予生黃芪、茯苓、木香益氣健脾利水，藥后病情好轉(zhuǎn)。