稀少精子冷凍復蘇并行補救性睪丸顯微取精ICSI 一例報告

孫健，梁齊，陽娟，黃衛東

(新疆佳音醫院生殖醫學中心，烏魯木齊 830000)

一、病例資料

患者夫婦因不孕癥來新疆佳音醫院就診。女方27歲，雙側輸卵管通而不暢，宮頸正常，子宮形態正常，內壁不光整，粘膜呈粉紅色，可見小息肉，在我院給予摘除；無傳染病史；2018年曾行腹部巨細胞瘤手術，現已治愈；無不良嗜好，月經正常。男方29歲，無傳染病及手術史，亦無不良嗜好；男科檢查前列腺及睪丸均未見異常；精液檢查結果為高倍鏡下偶見活動精子，診斷為嚴重少弱精子癥。夫妻雙方染色體檢查均正常。女方促排方案為長效長方案，取卵當日共獲卵19枚，其中MⅡ卵13枚、MⅠ卵3枚和GV卵3枚。

為避免取卵當日無精子可用，男方于女方取卵前將精子冷凍。男方禁欲時間5 d，手淫取精，精液液化后偶見極少量活動精子，告知患者精液解凍后可能出現的不良結果并簽署知情同意書后將精子冷凍。取卵當日患者先手淫取精，精液中未見可用精子。告知患者后解凍凍存精液，鏡下找到可用精子7個并行卵胞漿內單精子注射(ICSI)卵子7枚。告知患者剩余6枚MⅡ卵子可選擇冷凍保存，也可以選擇睪丸顯微取精術取精后行ICSI，患者同意手術取精并簽署知情同意書，行睪丸顯微取精術，剝離組織后鏡下可見活動精子，鏡下選擇6個精子對剩余6枚MⅡ卵子行ICSI。

采用解凍精子行ICSI共獲得受精卵6枚(Ⅰ級胚胎3枚、Ⅱ級胚胎2枚、Ⅲ級胚胎1枚)，睪丸精子行ICSI共獲得受精卵3枚(Ⅱ級胚胎1枚、Ⅲ級胚胎2枚)。女方因預防卵巢過度刺激綜合征在第3日未進行鮮胚移植，冷凍Ⅰ級胚胎2枚，剩余胚胎培養至囊胚。其中解凍精子受精胚胎第5天形成4BB囊胚1枚，第6天形成3CC囊胚1枚；睪丸精子受精胚胎第6天形成5CB囊胚1枚。其中4BB囊胚冷凍保存。

2019年7月解凍復蘇4BB囊胚1枚后移植，移植后血HCG值測定為2.34 U/L，妊娠失敗。2019年10月解凍復蘇Ⅰ級D3卵裂胚2枚并移植，移植后血HCG值測定392.2 U/L，B超顯示為單胎妊娠，胎心胎芽均可見。

二、討論

無論是育齡階段的男性和女性，還是未來可能面臨生育力受損的青春期前的男孩和女孩，生育力保存都是一個根本問題[1]。成年男性患者生育力保存最簡便有效的方法是凍存精液中的精子，當精液中有一定量的活精子時，首選精液冷凍保存[2]。精液冷凍對于男性不育治療非常重要，特別是對于少精子癥和無精子癥患者，因為這意味著患者在以后長期連續治療中都有精子可供使用[3]。雖然精子冷凍保存技術已經開展了多年，但對于微量精子的冷凍而言，常規的精子冷凍方法仍是不可靠的[4]。隨著冷凍技術的不斷發展，人們發明了針對微量精子的玻璃化冷凍技術[5]、透明質酸微囊等新的冷凍載體[6]、提高了醫生對不活動精子冷凍價值的正確判斷[7]，豐富了醫生的診療技術、擴大了患者的選擇空間。Wang等[8]利用改良后的載體Cryoplus冷凍少精子癥患者的精子，在ICSI周期中，可以獲得和新鮮精子相近的受精率和優質胚胎率。Berkovitz等[9]則提供了一種新的可用于小體積液滴精子冷凍的載體——SpermVD，復蘇后的精子回收率達96%，并且能縮短復蘇后尋找精子的時間。本病例中使用的精子冷凍保存載體為超微量麥管，Liu等[10]認為超微量麥管的冷凍降溫速率明顯快于0.25 ml麥管和0.5 ml麥管，通過快速的熱傳導減少冰晶形成，改善精子活力，使解凍后精子的正常形態比例、頂體和DNA完整率更高。超微量冷凍麥管在18個ICSI周期中，臨床妊娠率和累積活產率分別達到52.5%和55.6%，是一種可用于微量精子冷凍保存的安全有效的新載體[11]。

本病例中，男方患嚴重的少弱精子癥，為避免取卵當日無精子可用，提前冷凍了精液。取卵當日取精后，精液中無可用精子，解凍精液后仍未獲得足夠的精子進行受精。在告知患者后，患者同意進行睪丸顯微取精，并用獲得的精子完成剩余成熟卵子的受精。本病例提示在微量精子冷凍解凍過程中，不能忽視冷凍解凍過程中可用精子損失的風險。Kathrins等[12]回顧了83個射精或睪丸精子冷凍保存復蘇ICSI周期，在睪丸精子樣本中，復蘇后發生完全細胞丟失的比例是5.8%，在射精精子樣本中，復蘇后發生完全細胞丟失的比例是7.1%，其認為雖然細胞丟失是罕見事件，但對于患者尤其是對于手術取精的患者要充分知情同意。本病例中，患者在精液冷凍、復蘇、手術取精過程中被充分告知了相關風險，患者也充分理解治療過程中可能存在的突發情況，最終完成了整個治療過程，未發生醫療糾紛。

本病例中，患者形成的胚胎分別來自于冷凍復蘇精子和睪丸顯微取精的精子，冷凍復蘇雖然導致精子DNA損傷[13]，并影響與精子運動能力、活力、頂體完整性相關的蛋白表達[14]，但復蘇后的精子行ICSI得到的胚胎質量好于睪丸取精行ICSI后的胚胎，患者移植的細胞胚和囊胚均來源于冷凍復蘇后的精子，并最終妊娠成功。胚胎質量和妊娠結局是否會受到精子來源的影響，有研究者認為經過冷凍的睪丸精子不會影響ICSI結果[15-16]，也有研究者認為精子的來源會影響受精率[17]，因為精子成熟度、活力和濃度會影響受精率。本病例中，患者手淫取精未獲得可用精子，在解凍精子不足以完成ICSI的情況下通過顯微取精獲得精子完成受精。在解凍后具有一定活動能力且形態正常的精子被優先選擇注入卵子受精，而睪丸手術取得的精子，其活動能力非常弱，多為抖動或微微顫動，且精子成熟度不如射精精子，可能是影響胚胎發育的因素。本文為單病例報道，胚胎數較少，這種差異也可能只是個別現象。

綜上所述，對于嚴重少弱精子癥、隱匿性無精子癥及手術取精的患者，精子冷凍保存是保存生育力的策略之一，但不能忽視冷凍復蘇之后無精子用的風險，并要將相關風險告知患者，以保證患者權益，避免醫療糾紛的發生。