單通道微創經皮腎鏡取石術聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的有效性

王雪峰

河南省南陽市第一人民醫院泌尿外科 473010

泌尿系結石是臨床常見外科病，我國是目前世界三大結石高發區之一，泌尿系結石發病率1%～5%[1]。復雜性腎結石是泌尿系結石的一種，其特點是分布廣泛、結石體積大，嚴重可導致腎功能衰竭，危及生命，是泌尿外科棘手類型。復雜性腎結石容易復發，提高結石清除率是減少復發，保護腎臟功能的關鍵。針對該病的治療方法有腎切開取石、超聲波碎石、經皮腎鏡碎石，隨著微創技術的發展，微創化應用迅速發展，本文探討單通道微創經皮腎鏡取石術聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的有效性，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機選取2014年3月—2015年3月我院收治的108例復雜性腎結石患者為觀察對象，按數字隨機表進行分組：觀察組54例，男42例，女12例，年齡60～75歲，平均年齡(67.2±5.8)歲，病程4～16個月，平均病程(7.2±3.2)個月，多發性腎結石32例，鹿角形腎結石22例；對照組54例，男43例，女11例，年齡62～76歲，平均年齡(67.5±6.4)歲，病程5～17個月，平均病程(7.6±2.8)個月，多發性腎結石35例，鹿角形腎結石19例。排除惡性腫瘤、嚴重感染、器質性疾病等，組間性別、年齡、病程和結石類型比較無顯著性差異(P>0.05)，具可比性，兩組均自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組：全組行硬膜外麻醉處理，截石位行輸尿管逆行插管，然后變俯臥位，B超引導穿刺，然后置入斑馬導絲(0.889mm)，筋膜擴張器逐級擴張，留置peer-away鞘，建立經皮腎取石通道，李遜微創腎鏡(德國Wolf F12)經該通道進入，使用鈥激光擊碎結石(整個過程中根據結石變化調整鈥激光碎石機參數)，鱷魚嘴鉗處理體積大結石，負壓吸引器吸出體積小結石，去除腎鏡能探及的所有結石，留置氣囊腎造瘺管，以便腹部平片檢查。術后5d行逆行輸尿管軟鏡碎石，拔出支架管，輸尿管鏡引導置入斑馬導絲，置入F12工作鞘，檢測腎盂和腎盞，殘留結石的使用套石籃進行套取，由原取石通道去除，體積較大的應用鈥激光碎石。術后留置支架管和氣囊造瘺管。對照組：全組選擇硬膜外麻醉處理，患者取側臥位，于11肋或12肋間做斜切口，切開腎筋膜，游離腎臟并鈍性分離組織，切開腎盂、腎竇，清除結石，然后縫合切口。手術過程中密切觀察患者的生命體征。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組手術時間、手術出血量、下床活動時間、住院時間，統計兩組結石清除率、并發癥發生率和復發率。結石完全清除率：術中探查無結石，術后影像學無結石征象，術后無結石癥狀。術后1個月再次行腹部平片和B超檢測，檢查復發情況。

2 結果

2.1 手術指標 兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組手術出血量、下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組復雜性腎結石手術觀察指標

2.2 結石清除效果 兩組間結石完全清除率、殘留結石直徑比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組復發率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組復雜性腎結石結石清除效果

2.3 并發癥 觀察組術后并發癥總發生率9.3%，對照組術后并發癥總發生率24.1%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組出現血尿、尿路感染及性功能障礙比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組復雜性腎結石術后并發癥[n(%)]

3 討論

復雜性腎結石是泌尿系結石中處理起來較為棘手的一種類型，結石直徑多數超過2.5cm，包括多發性結石、鹿角形結石、腎盂內結石等。有效清除結石、減少并發癥、降低復發率、解除梗阻同時保護腎臟功能是復雜性腎結石治療的目標。傳統開放切口手術對體內結石的清除率較高，但創傷大，術后并發癥多，術后恢復緩慢[2]。體外震波碎石治療容易形成石街，導致腎功能衰竭，不適宜作為復雜性腎結石治療手段。微創經皮腎鏡手術是微創手術，有單通道和多通道取石兩種方法，后者穿刺通道多，增加手術出血量；單通道穿刺少，但存在難以取凈結石的問題。近年來，輸尿管軟鏡逐漸應用于腎臟結石的治療中，該設備可到達腎盂和腎盞內，涂濤等[3]報道中指出經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡可提高結石清除率，并減少并發癥。

本文對單通道微創經皮腎鏡取石術聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的有效性進行分析，該聯合手術方案的結石清除率達92.6%，殘留結石直徑不超過1cm，該方案對復雜性腎結石的清除效果同開放切口手術相當，能夠有效清除腎內結石。單通道取石無須多次穿刺，操作簡便，創傷小，這是多通道和開發切口無法比擬的，其主要缺點是難以一次性將腎內結石清除[4]，而輸尿管軟鏡方便進入病灶，探查整個集合系統，能夠幫助醫生發現殘留結石。使用鈥激光將殘留結石清除，利于提高結石清除率，鈥激光屬高能脈沖固體激光，能被機體組織吸收，是臨床廣泛認可的腔內碎石能源[5]，該能源瞬間峰值能力大，可快速清除結石，對肉芽組織包裹的結石也有良好的清除效果，配合內鏡使用提高了手術療效。就手術時間而言，單純單通道取石手術時間最短，二期聯合輸尿管鏡時間有延長，但和開放切口手術時間比較無顯著性差異，聯合手術無須再次穿刺，手術創傷要明顯小于開發切口和多通道穿刺，因此觀察組的手術出血量要明顯少于對照組，對患者術后恢復有重要臨床意義。聯合手術方案利于患者術后恢復，觀察組下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，首先微創操作對腎臟周圍組織傷害小；分期手術盡可能減少手術出血量，保證輸尿管軟鏡清晰視野，減少操作性損傷；采用中盞后入路方便腎鏡到達手術目標位置，但中盞平行盞處為手術盲區，逆行輸尿管鏡對此處的取石保證結石清除的徹底性較好，這是患者術后恢復的基礎。控制術后復發也是復雜性腎結石治療的重點，相較于開放切口手術，聯合手術方案明顯降低術后復發，說明其對腎內結石清除更為有效。復雜性腎結石術后常見并發癥有血尿、尿路感染、性功能障礙，相關研究[6-7]表明血尿和手術創傷的關聯密切。微創手術能較好地控制并發癥，尿路感染是開放手術出現較多的并發癥，和手術操作、手術時間等密切關聯，聯合手術分期實施，手術時間分攤，有利于尿路感染的控制。宋慧卿等[8]報道指出腎臟手術會影響患者的性功能，不同手術方式對腎臟結石術后性功能影響有直接關系，部分患者術后出現性功能障礙，本文結果來看聯合手術對患者性功能的影響不大。臨床應用單通道微創經皮腎鏡取石治療時需注意下面幾點：術前詳細檢查，掌握結石的位置、面積，盡可能地避免二次取石；穿刺操作避免過深，減少不必要創傷；保證腎盂輸尿管交界處、結石、穿刺點同一直線，提高清除率。

綜上所述，相較于開放切口手術治療，單通道微創經皮腎鏡取石術聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石更為有效，減少并發癥，降低復發率，安全性更佳，值得推廣應用。