超聲引導下胸部神經阻滯在乳腺癌改良根治術后多模式鎮痛中的臨床價值分析

邱柳基 陳裕強 徐 瑤 羅德興

廣東省惠州市中心人民醫院麻醉科 516001

乳腺癌是女性群體中常見的惡性腫瘤疾病，該疾病會嚴重影響患者的生活質量及生命健康，因此一旦確診必須及時給予患者實施科學有效的治療[1]。在乳腺癌的治療上，臨床中常行手術治療的方法，主要手術方式為乳腺癌改良根治術，采用該方法可在一定程度上治療患者疾病。然而因為改良根治術的切口較廣，患者在術后常常會出現疼痛情況，所以在術后需予以患者有效的鎮痛[2]。術后鎮痛的方法上，多項研究結果表明行外周神經阻滯有良好的鎮痛效果，但是該模式卻容易引起神經損傷。最近幾年，臨床中逐漸發現，采取經胸部神經阻滯對乳腺癌的術后鎮痛效果顯著，且借助超聲的引導，還可使鎮痛更具針對性。本文中，具體探討了在乳腺癌根治術后的多模式鎮痛中，采取超聲引導下PECS阻滯的鎮痛效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2018年10月本院收治的100例擇期行乳腺癌改良根治術患者為觀察對象。納入標準：(1)所有患者均經病理學檢查、CT檢查確診[3]；(2)患者均無手術禁忌證；(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心肺功能不全的患者；(2)合并慢性感染及血液系統疾病的患者；(3)對鎮靜鎮痛藥物存在使用禁忌的患者。按照隨機數字表法分成以下兩組：觀察組50例，年齡33～56歲，平均年齡(43.2±2.7)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級20例。對照組50例，年齡34～55歲，平均年齡(42.9±2.8)歲；ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級22例。對比兩組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均在體征穩定后行乳腺癌改良根治術治療。基本操作為：入室后均監測患者各項生命體征，為患者開放靜脈通道并按照需求補充晶體液，采用便攜式超聲機及涂抹耦合劑的探頭。術中麻醉操作：在麻醉誘導前可預充氧5min，麻醉誘導方案主要為：使用1～2mg咪達唑侖+0.3～0.4μg/kg舒芬太尼+0.15mg/kg阿曲庫銨+0.2mg/kg依托咪酯行靜脈注射。對照組患者在超聲引導下實施肋間神經阻滯麻醉；觀察組在超聲引導下實施胸部神經阻滯麻醉。肋間神經阻滯操作：囑咐患者為上側臥位，腋前線位置置入探頭，從頭至腳滑動探頭，認清肋間情況后于平面內進針，進針位置選擇肋骨下緣，針尖到達肋骨下緣肋間內肌、肋間最內肌間后，向其中注射5ml 0.375%的羅哌卡因，此外在第2～6肋，分別在肋間注射5ml 0.375%的羅哌卡因。胸部神經阻滯操作：取仰臥位，暴露術側皮膚，局部消毒鋪巾，將探頭上套上無菌護套。醫師手持超聲探頭，置于鎖骨外側1/3處的下方，朝外下方位置移動，顯示肌肉具體情況后，于距離探頭1～2cm的位置進針，確定進針位置合理且回抽無血后，注入20ml 0.375%的羅哌卡因，同時在胸大肌、胸小肌的間隙位置注射10ml 0.375%的羅哌卡因。兩組患者術中均予以機械通氣，術中維持麻醉方案：4～6mg/kg丙泊酚+0.1～0.3μg/(kg·min)瑞芬太尼+0.4μg/(kg·h)右美托咪定行微量泵注射。術畢為患者注射2mg托烷司瓊；如果術后患者視覺模擬評分表(VAS)評分在3分以上可靜注50mg氟比洛芬酯進行鎮痛。

1.3 觀察指標 (1)術畢即刻、術后2h、術后4h及術后12h均用VAS評價患者疼痛程度，分值為0～10分，得分越高表明患者疼痛越嚴重。(2)統計兩組患者術后惡心嘔吐、嗜睡等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 VAS評分 術后即刻患者VAS評分較低，而術后2h VAS評分升高，但術后4h、12h評分降低，在各時間點VAS評分上，觀察組均要顯著低于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組術后患者VAS評分比較分)

2.2 不良反應 術后觀察組相關不良反應的發生率明顯較對照組低(P<0.05)，詳見表2。

3 討論

表2 兩組患者術后不良反應發生情況比較[n(%)]

注：兩組不良反應總發生率比較，χ2=4.000，P=0.046。

乳腺癌改良根治術是當前臨床中大力推廣的乳腺癌治療方式，使用該手術方式可取得良好的治療效果[4]。在具體行手術治療的時候，神經阻滯麻醉是其中重要的一個操作環節，在神經阻滯的選擇上，以往通常行肋間神經阻滯，原因是該操作比較簡單，且麻醉效果比較好。但是肋間神經阻滯的方案卻需要實施多次穿刺，并且還需使用大劑量的羅哌卡因，這樣增加患者術后相關不良反應的發生率[5]。此外，乳腺癌的術后鎮痛也是重要的環節，在術中實施麻醉的時候也需要考慮到術后的鎮痛，而肋間神經阻滯的方案卻無顯著的鎮痛效果。

近年來，隨著臨床中對乳腺癌根治術研究的不斷深入，醫師漸漸發現采取胸部神經阻滯可取得良好的麻醉及輔助術后鎮痛效果[6]。相比傳統的肋間神經阻滯操作，胸部神阻滯進針終點選擇第3肋骨及前鋸肌間，如此可確保局麻藥物充分的擴散到胸壁部位，使得術中阻滯更加充分[7]。此外，行胸部神經阻滯的麻醉方案，還可以顯著降低羅哌卡因的用量，羅哌卡因是外科手術常用的麻醉藥物，常用于硬膜外麻醉，而在藥物使用上，常常需要特別注意該藥物的用量，因為若大劑量地使用羅哌卡因，可引起較多的不良反應，比如惡心嘔吐、低血壓、心動過緩以及呼吸困難等，這些不良反應的發生會對患者的生理及心理產生巨大影響，加重患者的術后疼痛，影響患者的舒適度及生活質量[8]。胸部神經阻滯麻醉顯著降低術中羅哌卡因的用量，充分表明該麻醉阻滯方式的使用效果顯著。本文探討了超聲引導下胸部神經阻滯對乳腺癌患者術后鎮痛效果的價值，結果顯示在術后各個時間段，觀察組疼痛評分要明顯低于對照組，該結果表明胸部神經阻滯的麻醉方式對行乳腺癌改良根治術患者的鎮痛效果顯著。此外在術后惡心嘔吐及頭暈等不良反應的發生率上，觀察組明顯低于對照組，該結果也表明采取胸部神經阻滯的麻醉方案安全可靠。

綜上所述，對于行乳腺癌根治術的患者，在術中給予患者使用超聲引導下經胸部神經阻滯麻醉，可對術后多模式鎮痛提供有利的幫助，同時降低患者術后不良反應的發生率，提高患者生活質量，因此值得在臨床中大力推廣應用。