VSD修復開放性骨折并軟組織缺損創面的效果觀察及護理

梁露琴

晉煤集團總醫院骨三科，山西省晉城市 048000

開放性骨折多為高能量損傷所致，伴皮膚及軟組織較大面積的缺損時可有肌腱、骨外露，污染嚴重，合并感染甚至壞死，不具備Ⅰ期行植皮或皮瓣移植術的條件，使處理難度加大。負壓封閉引流術(Vacuum sealing drainage，VSD)于20世紀90年代初發明并應用于臨床，其通過半透膜封閉創面并給予持續的負壓吸引，促進創面修復，在各種急慢性軟組織缺損和難愈性創面的治療中得到廣泛應用[1]。我科2016年6月—2018年6月將VSD應用于43例開放性骨折并軟組織缺損創面的修復治療中，并與44例采用傳統換藥治療的患者進行了對比，現對其修復效果及護理措施探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2016年6月—2018年6月于我科進行治療的開放性骨折患者87例，患者均伴有大面積的皮膚、軟組織缺損，傷口周圍及創面基底部可見程度不等的膿性分泌物和(或)組織失活壞死，排除陳舊性創面或伴骨髓炎、難以控制的糖尿病、血管閉塞及惡性腫瘤患者。男61例，女26例，年齡19～62歲，平均年齡(38.75±6.68)歲；其中肱骨骨折20例，尺橈骨骨折14例，股骨骨折22例，脛腓骨骨折31例；致傷原因：車禍33例、重物壓砸25例、碾軋18例、機器絞傷11例；皮膚、軟組織缺損面積4cm×7cm～9cm×13cm，平均缺損面積(53.67±10.04)cm2；合并肌腱外露25例，骨外露11例。采用隨機數字表法將87例患者分配入常規換藥組(n=44)和負壓引流組(n=43)，兩組一般情況一致性較佳，可用于對比研究。

1.2 方法 兩組患者均予以清創：大量3%雙氧水和生理鹽水反復沖洗創面，徹底清除異物、失去活性的組織及創面附著的膿性分泌物，注意對血管、神經的保護，將骨折解剖復位后予以合適的內固定及外固定支架，游離周圍軟組織將外露的肌腱和骨面覆蓋，盡量減低其暴露面積。

1.2.1 常規換藥組：給予敏感抗生素抗感染治療，每日創面換藥1～2次，視傷口敷料滲濕程度而定，對表面的壞死組織及膿液進行清理，3%雙氧水和生理鹽水沖洗干凈后以無菌敷料覆蓋，組織水腫明顯時敷以生理鹽水，局部感染征象明顯時敷以雷夫奴爾，創面較深者置引流條。待創面清潔，無明顯水腫及炎癥反應表現，新鮮肉芽組織完全覆蓋且生長良好則予以Ⅱ期封閉創面治療。

1.2.2 負壓引流組：清創完成后去除創面周圍的角質層，用酒精將殘留的血液、消毒液及皮脂擦凈，以利于半透膜的粘貼。根據創面形狀修剪合適大小的醫用泡沫敷料，大小以與創面或引流腔充分接觸不留死腔為宜，與創面周圍皮膚縫合固定；用3M生物半透膜封閉，為避免創面滲液在半透膜下積聚，面積以超過醫用泡沫敷料3cm左右為宜。硅膠引流管以“系膜法”固定后接三通與中心負壓連接，調整壓力范圍在-200～-450mmHg(1mmHg=0.133kPa)，接通負壓后可見泡沫敷料塌陷，引流管管型明顯并有創面滲液被引出，仔細傾聽半透膜周圍是否有漏氣聲，如發現漏氣點給予補貼半透膜封閉處理。給予敏感抗生素抗感染治療，24h持續引流，一般在7d左右打開VSD敷料見創面清潔，無明顯水腫及炎癥反應表現，新鮮肉芽組織完全覆蓋且生長良好則予以Ⅱ期封閉創面治療；未達到上述標準者則更換VSD敷料繼續引流，直至符合創面封閉的要求。

VSD護理：(1)維持有效負壓。持續、有效且穩定的負壓吸引是VSD治療起效的關鍵，應密切關注負壓表，保持負壓在適宜范圍內且不能隨意調節，避免其過小起不到引流效果，過大則影響血液循環和創面愈合；醫用泡沫敷料由塌陷變為鼓脹，由觸之較硬變為有波動感，同時半透膜下出現積液或積氣，則證明負壓失效，須立即查找原因并給予針對性處理。(2)保持引流通暢。緊密連接并妥善固定引流管，指導患者正確床上活動以免脫出及受壓、扭曲致引流中斷；引流管須低于創面，引流瓶內積液至2/3時更換，更換時應先鉗夾引流管并關閉中心負壓，以防引流液逆流。開放性骨折并軟組織缺損創面中含有大量炎性物質及蛋白質，黏性大，易致引流管發生堵塞，為更換醫用泡沫敷料最主要的原因，對治療效果造成影響的同時增加了患者的經濟負擔[2]。其在術后48h內引流物較多時發生率最高，表現為引流液突然大幅減少，或引流液面在管道內停滯；處理上可采將生理鹽水內加入糜蛋白酶注入引流管內5～10min，然后適當增大負壓吸引，或者用注射器抽取上述溶液接引流管反復抽吸，直至恢復通暢。(3)負壓引流觀察。醫用泡沫敷料可有干結變硬情況出現，如為引流初期發生，原因可能為創面滲出液較少被徹底吸引所致，經引流管注入生理鹽水浸泡后其可重新變軟；如為引流3～5d后發生，且持續無引流物引出，則說明創面干燥，無須處理，觀察一段后即可去除VSD。同時告知患者及家屬敷料出現污漬和異味為引流液與醫用泡沫材料發生理化反應所致，而非創面惡化，減少其不必要的擔心。記錄引流液的色、質、量，術后第1～2天其多為暗紅色血性液，量在100～300ml，其后逐漸轉變為淡黃色稍有渾濁的組織液，引流量也明顯減少；如持續引出鮮紅色液體說明創面有活動性出血，引流量未減少且伴膿性分泌物及異味則說明創面感染未控制或發生新的感染，需匯報醫師采取相應的處理措施。

1.3 觀察指標 統計兩組患者感染控制時間、清創至Ⅱ期封閉創面時間；分別于清創后3d及1周采用視覺模擬評分法(VAS)評估兩組患者的創面疼痛情況，其具體方法為將一根線段十等分，標以0～10的數字，由患者根據自身感受在線段相應的位置上做標記，得分越高則疼痛越嚴重；觀察兩組創面封閉后植皮/皮瓣成活情況。

1.4 統計學方法 數據均采用SPSS19.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用成組t檢驗，計數資料予以四格表χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組感染控制時間、清創至Ⅱ期封閉創面時間及創面疼痛情況比較 負壓引流組感染控制時間、清創至Ⅱ期封閉創面時間短于常規換藥組，清創后3d、1周的疼痛VAS評分低于常規換藥組，差異均有顯著統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組感染控制時間、清創至Ⅱ期封閉創面時間及創面疼痛情況比較

2.2 兩組術后植皮/皮瓣成活情況比較 常規換藥組Ⅱ期以中厚皮片植皮封閉創面37例、以皮瓣移植術封閉創面7例，術后發生植皮皮緣壞死7例、植皮大部分壞死1例，皮瓣壞死1例；負壓引流組Ⅱ期以中厚皮片植皮封閉創面35例、以皮瓣移植術封閉創面8例，術后發生植皮皮緣壞死2例，兩組術后植皮/皮瓣成活情況比較差異具有統計學意義(χ2=4.917，P=0.027)。

3 討論

針對開放性骨折并軟組織缺損創面，以往臨床上多采取清創后給予普通外科引流或長期換藥，等到創面清潔、有新鮮肉芽組織生長后行植皮或皮瓣手術閉合傷口。普通外科引流具有引流不及時和不徹底，創面較大時有效引流范圍小的弊端；而頻繁換藥的過程中由于新生肉芽組織與敷料粘貼緊密，易致創面損傷，不僅增加了患者的痛苦，還使肉芽生長緩慢，延長治療周期，增加感染率，發生壞疽、骨髓炎的風險加大，對骨折愈合也帶來嚴重影響[3]。

負壓封閉引流技術(VSD)將醫用泡沫敷料內置引流管覆蓋于創面上，并用生物半透膜密封，接通負壓后即形成一個密閉高效的引流系統，可使創面滲出物及液化壞死組織及時排出，減少細菌及毒素，控制感染；提高局部血流量，改善微循環，促進細胞增殖修復，利于毛細血管增生和肉芽生長，為Ⅱ期閉合創面提供了一個快速、有效且簡便的治療手段[4]。本文結果表明，負壓引流組感染控制時間、清創至Ⅱ期封閉創面時間短于常規換藥組，清創后3d、1周的疼痛VAS評分低于常規換藥組，術后植皮/皮瓣成活情況優于常規換藥組，差異均具統計學意義(P<0.05)，認為VSD是開放性骨折伴大面積皮膚、軟組織缺損創面良好的修復方法，配合嚴密觀察，維持有效的負壓吸引，保持引流通暢等護理措施，對創面及早愈合具有重要意義。