肝硬化脾功能亢進患者部分脾動脈栓塞術后并發癥發生的影響因素研究

胡偉民 徐小云 吳承坤

摘 要 目的：探討肝硬化脾功能亢進患者部分脾動脈栓塞術后并發癥發生的影響因素。方法：回顧性分析我院收治的60例行部分脾動脈栓塞術的肝硬化脾功能亢進患者的臨床資料，依據術后是否出現并發癥分為研究組（n=11，出現并發癥）和對照組（n=49，未出現并發癥），分析可能引發部分脾動脈栓塞術后患者并發癥發生的影響因素。結果：經logistic多因素分析顯示，術中栓塞范圍≥60%、術中未抗生素給藥、Child-Push評分高、術前脾體積大、梗死脾體積大、脾栓塞比例大、栓塞材料（明膠海綿）、栓塞位置（脾下極動脈）是引發術后并發癥發生的危險因素（OR>1，P<0.05）。結論：要針對以上因素，采取有效措施降低并發癥發生率。

關鍵詞 肝硬化脾功能亢進 部分脾動脈栓塞術 并發癥 影響因素

中圖分類號：R657.63； R575.2 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）23-0078-04

Study on the influencing factors of complications after partial splenic artery embolization in patients with cirrhosis and hypersplenism

HU Weimin， XU Xiaoyun， WU Chengkun

（Department of General Surgery， the Peoples Hospital of Jinxian County， Nanchang 331700， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the influencing factors of complications after partial splenic artery embolization in patients with cirrhosis and hypersplenism. Methods： The data from 60 patients with cirrhosis and hypersplenism underwent partial splenic artery embolization were retrospectively analyzed and they were divided into a study group （n=11） and a control group （n=49） based on their postoperative complications. Results： Logistic multivariate analysis showed that risk factors for postoperative complications were involved in intraoperative embolization range ≥60%， intraoperative non-antibiotic administration， high Child-Push score， large preoperative splenic volume， large infarct splenic volume， large proportion of splenic embolization， embolization material （gelfoam） and embolization position （inferior splenic polar artery） （OR>1， P<0.05）. Conclusion： Effective measures should be taken to reduce the incidence of complications.

KEy WORDS cirrhosis and hypersplenism； splenic arterial embolization； complications； influencing factors

脾功能亢進是指由各種不同的疾病引起脾臟腫大和血細胞減少的綜合征[1]。脾功能亢進時，脾臟會把血液中的正常細胞一同清除，還會全部清除、吞噬紅細胞、白細胞、血小板[2]。肝硬化患者引起的脾功能亢進，必要時可通過脾切除術而緩解，臨床常用的手術治療方案為部分脾動脈栓塞術，能很好地糾正患者臨床癥狀。但脾動脈栓塞術患者術后會形成栓塞后綜合征、胸腔積液、脾膿腫、脾破裂等并發癥，給患者機體造成二次傷害[3]。因此，對并發癥發生的危險因素進行分析，在改善患者預后方面一定意義重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年1月我院收治的60例肝硬化脾功能亢進患者的臨床資料，均進行部分脾動脈栓塞術，依據術后是否出現并發癥分組，將出現并發癥的11例患者臨床資料歸為研究組，并將未出現并發癥的49例患者臨床資料歸為對照組。

1.2 納入標準

疾病診斷與《內科學》[4]中標準相符；臨床資料完整；符合手術指征。

1.3 方法

1.3.1 脾動脈栓塞術操作過程

局部麻醉，平臥位（常用股動脈穿刺），采用Seldinger技術經股動脈或肱動脈穿刺插管行腹腔動脈造影，以每秒8 ml，總量15～20 ml注入造影劑，觀察脾動脈走行。借助導絲將導管超選至脾動脈造影，以每秒5～8 ml，總量15～30 ml注入造影劑，觀察脾臟的大小及脾內病變情況。部分脾動脈栓塞采用明膠海綿顆粒或者Embosphere栓塞微粒球、明膠海綿顆粒或者栓塞微粒球浸入含青霉素和慶大霉霉素的生理鹽水中，然后插入2 ml注射器乳頭中注入。栓塞可選擇脾動脈主干進行栓塞，也可選擇脾下極動脈栓塞，導管盡量超選至深處，最好越過胰背動脈，以防誤栓造成醫源性胰腺炎。再次脾動脈造影，明確脾栓塞程度。若感不足，可補加栓塞，直至滿意為止。退出導管，穿刺處壓迫止血后加壓包扎，平臥24 h。術后靜滴廣譜抗生素，預防感染，支持對癥治療，定期復查血常規、肝腎功能、胸片、脾臟B超或CT。

1.3.2 影響因素分析

收集所有患者臨床資料，制作一般情況調查表，調查并記錄其年齡、性別；術前1～2 d進行血常規檢查明確術前血小板、白細胞、血紅蛋白含量。術前1～2 d進行肝功能檢查明確丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase， ALT）、血膽紅素（total bilirubin， TBil）及谷草轉氨酶（aspartate transaminase， AST）水平。在術前將TBil（<2 mg/dl、2～3 mg/dl、>3 mg/dl）、腹水（無、輕、中度以上）、血清白蛋白濃度（>3.5 g/dl、2.8～～3.5 g/dl、<2.8 g/dl）、凝血酶原時間（<15 s、15～17 s、>17 s）及肝性腦病分期（無、1～2期、3～4期）等5個指標的不同程度分為3個層次分別賦予1分、2分、3分，計算Child-Push評分；分別于術前1～2 d、術后1個月對患者進行上腹部CT增強掃描，層厚5 mm、間隔5 mm，獲取門靜脈期影像數據傳輸至后處理工作站，勾畫出增強的脾實質并用體積分析軟件獲得術前脾體積和非梗死脾體積（即術后1個月殘脾體積）。依據下列公式計算：梗死脾體積=術前脾體積-非梗死脾體積；脾栓塞比例=（梗死脾體積/術前脾體積）×100%，明確患者術前脾體積、梗死脾體積、脾栓塞比例。查閱病案資料明確患者術中是否進行抗生素給藥、術中栓塞范圍、術中栓塞材料以及術中栓塞位置。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 單因素分析

比較兩組性別、年齡、血小板、白細胞、血紅蛋白含量、ALT、TBIL、AST水平差異無統計學意義（P>0.05）。術中栓塞范圍≥60%、術中抗生素給藥情況、Child-Push評分、術前脾體積、梗死脾體積、脾栓塞比例、栓塞材料、栓塞位置等方面兩組差異有統計學意義（P<0.05，表1、表2）。

2.2 logistic多因素分析

經logistic多因素分析顯示，術中栓塞范圍≥60%、術中未抗生素給藥，Child-Push評分高，術前脾體積大、梗死脾體積大、脾栓塞比例大、栓塞材料（明膠海綿）、栓塞位置（脾下極動脈）是肝硬化脾功能亢進患者術后并發癥發生的危險因素（OR>1，P<0.05，表3）。

3 討論

部分性脾動脈栓塞術是經皮膚穿刺股動脈后，插入一根很細的導管在X線透視觀察下，將導管插入到脾動脈后，經導管注入適量特制的小栓塞顆粒，栓塞脾臟部分的小動脈，使相應部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進入脾臟的血液減少[5-6]。這樣既糾正了脾功能亢進，又保留了正常的脾臟功能，具有損傷小，療效好，恢復快，可重復治療等優勢。

部分脾栓塞術后會出現栓塞后綜合征、胸腔積液、脾膿腫、脾破裂等并發癥。部分脾栓塞術后幾乎所有患者皆有一過性發熱、左上腹疼痛等[7]。發熱一般在38 ℃左右，少數可達39 ℃以上，持續1～3周，中度腹痛。肝臟也是很重要的免疫器官，對抵抗外來病菌也扮演重要的角色。Child-Push評分越高，提示肝臟損傷程度越重，此時肝損傷時抵抗力會隨之下降，術后發熱風險高。脾膿腫為細菌感染所致，與脾栓塞后脾靜脈血流減慢、腸道細菌逆流入脾組織及術中感染有關。術中栓塞范圍≥60%會增加靜脈血流減慢、腸道細菌逆流入脾組織風險，繼而加大術后脾膿腫風險。術中未使用抗生素，在遭受到致病菌侵襲后會出現感染，也加大術后脾膿腫風險。因此要控制栓塞范圍，圍手術期預防性抗生素可有效降低脾膿腫的發生率[8-9]。一旦出現脾膿腫，應積極抗炎，盡早穿刺置管引流或行外科手術治療。此外，術中使用抗生素能有效殺滅致病菌，形成保護屏障，也能有效降低術后發熱、支原體肺炎。胸腔積液多見于左側，是因為炎癥刺激胸膜波及膈肌，包膜緊張引起的胸膜反應，術中使用抗生素能有效防止炎癥發生。同時脾栓塞后疼痛劇烈限制左側呼吸運動也與之相關。有研究表明[10]，術中使用明膠海綿會在血液中極易膨脹的特性而難以到達脾的中央動脈終端而進入紅髓，故術后療效不持久，會加大術后脾區劇痛程度，加大胸腔積液發生風險。在脾下極動脈實施栓塞，此時脾臟易出現淤血、水腫，當有囊腫或膿腫形成時，可能出現脾破裂。部分脾動脈栓塞術利用熱消融術原理，可使局部脾臟壞死，減少脾臟回流血量。患者的脾栓塞比例越大、梗死脾體積越大，提示患者的脾臟腫大程度越重，術前體積越大、門靜脈壓力越大，在實施手術的過程中脾破裂風險更大[11-12]。同時術后左上腹部疼痛和栓塞脾體積呈正相關，多于術后1～2 d內出現，使用止痛藥能有效控制。因此，針對以上危險因素采取針對性防止手段，術前仔細探查患者術前脾體積、梗死脾體積、脾栓塞比例等，制定最為合適的手術方案，選擇合適的栓塞材料以及栓塞部位，且術中預防性使用抗生素。

綜上所述，Child-Push評分高、術前脾體積大、梗死脾體積大、脾栓塞比例大，術中未行抗生素給藥、術中使用明膠海綿在脾下極動脈進行栓塞是肝硬化脾功能亢進患者部分脾動脈栓塞術后并發癥發生的影響因素，要針對以上因素，采取有效措施降低并發癥發生率。

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