超聲造影引導下經皮腹膜后占位性病變穿刺活檢的價值

謝琉嘉 ，徐亞丹，聞捷先，季正標，王文平

1.復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032；

2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院超聲科，福州 350003

腹膜后占位性病變以原發性腫瘤居多，其組織學類型多，生長部位深，與腹膜后重要臟器和血管關系緊密，臨床表現隱秘而缺乏特異性，診斷困難，多數在體檢時發現，發現時腫塊往往較大［1］。其輔助檢查主要是超聲、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等影像學檢查，診斷價值有限［2］，術前病理學診斷顯得尤為重要，能夠為腹膜后腫瘤個體化治療提供重要參考［3］。常規超聲引導下經皮穿刺技術具有微創、簡便、靈活、安全及無輻射的特點，已在臨床廣泛應用。本研究對80例患者擬行穿刺的腹膜后病灶進行常規超聲和超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）檢查，探討CEUS引導下經皮腹膜后占位性病變穿刺活檢的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年5月—2018年12月于復旦大學附屬中山醫院經影像學檢查發現腹膜后占位性病變的患者80例，包括性質待定或治療后復發的腫塊，患者擬行CEUS引導下穿刺活檢，其中男性43例，女性37例，年齡17～83歲，平均年齡（52.4±15.1）歲，病灶最大徑34～200 mm，平均（112.4±43.2）mm。術前常規檢查凝血功能，患者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

選用荷蘭Philips公司HD15、中國邁瑞醫療國際股份有限公司DC-8和意大利Esaote公司MyLab Twice超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz，均配備低機械指數CEUS技術，造影劑使用意大利Bracco公司的SonoVue，將5 mL的0.9% NaCl溶液注入24.98 mg凍干粉劑瓶中，用力振蕩數秒，直至混勻形成乳白色混懸液備用。

患者取仰臥位或側臥位，先行常規超聲觀察病灶的部位、大小、回聲、邊界形態、腫塊內部及周圍的血流分布，再調至造影模式，經肘部淺靜脈快速團注SonoVue混懸液2.0 mL，用5 mL的0.9% NaCl溶液沖管，注射后立即開始計時，連續實時觀察病灶增強減退過程及造影劑分布區域。

常規消毒、鋪巾，超聲探頭外套無菌探頭套，超聲實時引導下，用2%利多卡因局部麻醉至腫塊表面，然后采用16 G BARD自動彈射式活檢槍，切割長度調至22 mm檔，選取CEUS增強區，避開臟器及腫塊內部大血管，進針至目標區域，擊發活檢槍，迅速拔針。用無菌濾紙取下組織條，觀察其外觀及長度。根據取材的完整性及臨床病理學要求決定穿刺次數，通常穿刺2～3次，置于4%中性甲醛溶液標本瓶中固定，送病理學檢查。

術后患者臥床休息，并觀察有無出血、腹痛等并發癥。

1.3 統計學處理

將常規超聲顯示的無回聲區且未見彩色血流的區域視為液化壞死區，將CEUS檢查中始終未增強區定為液化壞死區，比較兩者的顯示率。以標本相對完整、達到病理科診斷要求為取材滿意，計算取材滿意率。穿刺病理診斷中，如有手術者，與術后病理學檢查結果相符為診斷正確；對于未手術者，如穿刺病理診斷考慮惡性可確診，反之考慮為良性或描述性診斷需參考其他影像學檢查及隨訪6個月以上確定診斷；另外，因取材組織過少或幾乎為壞死組織而病理學檢查無結果的為無法診斷，由此計算病理診斷率。

2 結 果

2.1 病理診斷率

80例患者行CEUS檢查后，3例因CEUS顯示幾乎無造影劑增強，分別考慮為腫塊內大部分壞死、血腫及膿腫而取消穿刺，并經CT、MRI等其他影像學檢查及后期隨訪證實（圖1）。其余77例穿刺后均獲得病理學診斷結果：淋巴瘤24例，纖維源性腫瘤12例，胃腸道間質瘤9例，轉移瘤6例，平滑肌源性腫瘤5例，無法分類的肉瘤5例，脂肪肉瘤2例，神經源性腫瘤2例，間皮瘤2例，血管周上皮樣細胞腫瘤2例，滑膜肉瘤1例，神經內分泌腫瘤1例，未分類的小圓細胞腫瘤2例，未分類的小梭形細胞惡性腫瘤1例，炎性病變2例，IgG4相關硬化性疾病1例。病理診斷率為100.0%（77/77）。

2.2 壞死灶顯示率

80例患者中對于病灶的液化壞死區，CEUS的顯示率為62.5%（50/80），明顯高于常規超聲的顯示率15.0%（12/80），差異有統計學意義（P＜0.01），并且CEUS顯示壞死區與活性區的界限更加分明（圖2～3）。CEUS顯示相對常見的淋巴瘤、肉瘤（包括脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、滑膜肉瘤、惡性神經鞘膜瘤等）、纖維源性腫瘤及胃腸道間質瘤的壞死率分別為20.8%（5/24）、93.8%（15/16）、50.0%（6/12）及88.9%（8/9）。肉瘤和胃腸道間質瘤出現壞死的比例明顯高于淋巴瘤和纖維性腫瘤，差異有統計學意義（P＜0.05），其他病種因例數較少不具可比性（表1）。對于這些易出現壞死的病種，CEUS在引導穿刺中起到重要作用。

圖1 典型病例1（男性，66歲）的彩色多普勒血流顯像及CEUS圖像

表1 不同病種CEUS顯示的壞死情況

圖2 典型病例2（男性，34歲，腹腔單發腫塊）的超聲表現及病理學觀察

圖3 典型病例3（男性，58歲，腹腔混合回聲團塊）CEUS圖像

另外，本研究患者中出現腫塊包繞血管的有11例，其中10例為淋巴瘤，占淋巴瘤總例數的41.7%（10/24）?？赡苁橇馨土鲚^常出現包繞血管，在腹膜后腫瘤中出現包繞血管生長的腫塊很大程度上提示淋巴瘤，在穿刺時應注意避開腫塊包繞的大血管（圖4）。

2.3 取材滿意率

77例接受穿刺的患者中，65例取材2次（組織條10～20 mm），12例取材3次（組織條5～20 mm），組織條的長度和完整性與腫塊組織細胞成分有直接關系，取材次數很大程度上取決于組織條的性狀及臨床病理要求。77例患者穿刺活檢均達到病理科診斷要求，取材滿意率為100.0%。

2.4 并發癥情況

本研究接受CEUS引導下穿刺活檢的患者術后臥床6～8 h，并綁腹帶加壓，均未出現明顯的腹腔出血和難以忍受的腹痛等并發癥。

圖4 典型病例4（男性，61歲，腹腔多個低回聲團塊融合）超聲表現及病理學觀察

2.5 治療方案

本研究行穿刺活檢的77例患者中，手術切除12例，術后病理學檢查結果與穿刺病理學檢查結果相符合?；?9例，放療4例，經動脈栓塞治療4例，靶向藥物治療4例，高能聚焦超聲刀治療1例；上述中有部分患者采取多種方法聯合治療。有17例患者因腫塊為轉移性、難以根治切除、預后差、合并其他系統嚴重疾病或處于腫瘤終末期等情況，無手術指征亦未隨訪到其他針對性治療；4例拒絕治療或后續無治療記錄；2例因穿刺病理學檢查結果與既往手術病理學檢查結果符合，考慮術后復發；4例經腹腔鏡或剖腹探查腫塊活檢，其中2例只獲取腫塊表面組織，與穿刺病理學檢查結果不符，但臨床表現及影像學檢查均支持穿刺結果。

3 討 論

腹膜后占位性病變是一組少見疾病，以腫瘤性病變為主，分原發性和繼發性，腹膜后原發性腫瘤約占所有腫瘤構成的0.2%，其中惡性占80.0%［1］。其組織類型復雜，治療方案多樣，需根據不同的病理學分型采取不同治療方案，故明確組織亞型是診斷的一個重要方面，決定了治療方案及預后［4］。目前尚無任何影像學技術能預測組織學亞型［5］，經皮穿刺活檢是獲取組織病理學證據最有效的方法，對于尚未明確診斷的病變，或者懷疑復發的病灶需穿刺活檢明確診斷［6］。超聲的多平面功能使操作者能夠靈活選擇穿刺路徑，避開血管、臟器，如不可避免地需經肝穿刺腫塊也是可行的［7］，與CT引導相比，超聲能實時顯示活檢針及其尖端，可重復性高，成本更低，也避免了電離輻射和碘造影劑的腎毒性［8-9］。

近些年隨著CEUS技術的逐漸成熟，CEUS與介入性超聲相結合，在臨床上的應用日益廣泛［10］。本研究利用CEUS引導下經皮腹膜后占位性病變穿刺活檢。超聲造影劑SonoVue是血池顯像劑，不會滲透到血管外，能夠顯示病灶內的血流灌注情況，描繪微血管及新生血管的分布情況［11］。CEUS對壞死區的顯示率明顯高于常規超聲，而且能清晰顯示病灶邊界，界定活性區與壞死區，因此可以更好地規劃穿刺路徑和定位最具代表性的采樣區［12］。相關研究［13-14］顯示與常規超聲相比，CEUS引導穿刺的組織條獲取的病理學結果與手術病理學檢查結果更加吻合［13-14］。實踐表明，取材組織過少或大部分為壞死組織而無法確診是穿刺失敗的主要原因，避開壞死區穿刺是提高病理學診斷成功率的關鍵［15-16］。

本研究還發現不同腫瘤之間的壞死率和生長方式存在差異，不同腫瘤的組織條質地有所不同，良惡性病灶的造影增強模式有一定區別，這與腹膜后腫瘤的多種組織來源及不同病理分型有關［17］。例如：肉瘤及胃腸道間質瘤大多有壞死；胃腸道間質瘤通常質地軟，組織條易碎；纖維來源的腫瘤質硬，組織條致密；淋巴瘤增強較均勻，很少出現壞死，常包繞血管生長（圖4）；惡性腫瘤血供較豐富，多呈浸潤性生長。這些特點對于腫塊的初步判斷有一定的參考價值，對穿刺途徑及取材要求有相應的指導意義，但這些或更多的特點還需大樣本量的研究來證實和發現。

CEUS引導下的穿刺活檢可以取到腫塊深部的活性組織，不僅創傷極小，而且有時候診斷性甚至優于手術局部活檢。如圖4患者先行腹腔鏡下腫塊活檢，病理學檢查考慮侵襲性纖維瘤可能，但是臨床與影像學均懷疑淋巴瘤，遂行CEUS引導下穿刺活檢，病理學檢查診斷為淋巴瘤，后予化療有效，證實診斷，推測可能因為腹腔鏡下活檢取材于腫塊表面組織，難以代表腫塊全貌，從而影響病理學診斷結果。

超聲引導下經皮穿刺活檢的并發癥發生率很低，如疼痛、出血、意外的器官損傷，以及可能沿針道播散腫瘤［7］，CEUS引導下穿刺有利于避免以上并發癥發生。出血是最常見的并發癥，本研究中患者無一例出現明顯出血并發癥，CEUS能清晰地顯示腫塊周邊和內部的血管，穿刺過程中可有效避開這些血管（圖4），以減少出血的可能，當然腫塊位置、操作者經驗也與穿刺的并發癥有一定關系。另外，腹膜后占位性病變由于位置較深，前方常有腸管遮擋，穿刺時可適當加壓推開腸管，以免誤穿腸管。針道惡性播散罕見，有研究者［7］提出為了將風險降到最低，針道數量應盡可能少。CEUS可明顯提高取材成功率，減少穿刺次數，降低腫瘤針道種植的可能，CEUS還能識別常規超聲無法分辨的活動性出血，以便及時指導治療［18-19］。

綜上所述，CEUS引導下經皮腹膜后占位性病變穿刺活檢，可提高壞死區的檢出率，并準確區分活性區和壞死區，實時準確地引導穿刺針對活性區取材，獲得滿意的取材率和病理診斷率，從而指導治療方案的選擇，有較高的臨床應用價值。