高分辨率CT肺純磨玻璃結(jié)節(jié)影像征象對(duì)其侵襲性的預(yù)測(cè)價(jià)值

李 鳳，薛昌輝，黃洪磊，吳志濤，闕瑞華，陳曉燕，李 琦

福建省南平市第一醫(yī)院影像中心，福建 南平 353000

隨著低劑量高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）被廣泛應(yīng)用于肺癌篩查，肺純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）病變的檢出率逐年增高［1］，大多學(xué)者認(rèn)為pGGN多為浸潤(rùn)前病變［2-3］。依據(jù)2011年國(guó)際多學(xué)科肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)，pGGN既可以是浸潤(rùn)前病變，也可以是微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)性腺癌［4］。但大多數(shù)學(xué)者僅研究了pGGN的癌性病變與非癌性病變之間的特征，如何區(qū)分其癌性病變的病理學(xué)亞型鮮見(jiàn)報(bào)道，筆者回顧性分析pGGN的HRCT影像學(xué)征象，研究HRCT征象對(duì)pGGN侵襲性的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年1月—2017年3月于福建省南平市第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查證實(shí)的pGGN患者90例，共98個(gè)病灶（其中8例有2個(gè)病灶），男性27例，女性63例，年齡33～79歲，平均年齡（55.8±10.1）歲。依據(jù)2011年國(guó)際多學(xué)科肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)［4］，病灶分為非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤(rùn)腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤(rùn)性腺癌。將98個(gè)病灶分為3組，分別為浸潤(rùn)前病變組（AAH和AIS病灶50個(gè)）、微浸潤(rùn)病變組（MIA病灶22個(gè)）、浸潤(rùn)性病變組（浸潤(rùn)性腺癌26個(gè)）。

1.2 檢查方法

所有患者術(shù)前至少進(jìn)行1次CT檢查，檢查設(shè)備為德國(guó)Siemens公司的Somatom Definition雙源CT及Somatom Definition AS 64層CT。常規(guī)掃描層厚5～8 mm，層間隔4～6 mm，管電壓80～120 kV，管電流200～280 mA，矩陣512×512；掃描后均行1.0 mm薄層重建，如采用多平面重建、曲面重建、最大密度投影、最小密度投影等后處理技術(shù)，以全面多方位觀察和分析各種CT征象。觀察窗設(shè)定：窗寬1 450～1 500 HU，窗位-450～-500 HU。均在吸氣末閉氣后掃描。

1.3 圖像分析

病灶的部位、大小（測(cè)量pGGN在薄層CT圖像上的最大截面積直徑）、病灶邊緣（分葉、毛刺）、空泡征、空氣支氣管征、血管改變、胸膜凹陷征、瘤肺界面，由2名10年以上影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法閱片，如遇分歧，共同商討決定，仍然無(wú)法確定者，請(qǐng)正高職稱醫(yī)師會(huì)診確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。如果理論數(shù)＜1或所得概率接近檢驗(yàn)水平，用Fisher精確概率法檢驗(yàn)；以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析鑒別微浸潤(rùn)病變組和浸潤(rùn)性病變組的最佳閾值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中，分葉征在浸潤(rùn)前病變組、微浸潤(rùn)病變組和浸潤(rùn)性病變組的發(fā)生率分別為24.0%（12/50）、30.0%（15/50）、48.0%（24/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.939，P＜0.01）。病灶空泡、空氣支氣管、血管改變、瘤肺界面在3組pGGN間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為10.355、6.503、11.911；P均＜0.05），但病變部位、毛刺、胸膜凹陷征在3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為5.230、3.413、3.211；P＞0.05；表1）。

本組資料中浸潤(rùn)性病變組p G G N最大徑［（1 7.8±8.9）m m］大于微浸潤(rùn)病變組［（1 1.5±5.5）m m］和浸潤(rùn)前病變組［（9.4±3.4）m m］。浸潤(rùn)性病變組病灶大小與浸潤(rùn)前病變組、微浸潤(rùn)病變組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而后兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.172）。對(duì)微浸潤(rùn)病變組與浸潤(rùn)性病變組進(jìn)行ROC曲線分析，病變直徑的最佳閾值為1.38 cm，曲線下面積為0.762，診斷的靈敏度、特異度分別為80.8%、81.8%（圖1～2）。

表1 不同病理分型pGGN病變CT影像表現(xiàn)

圖1 典型病例CT圖像

圖2 微浸潤(rùn)組與浸潤(rùn)性組ROC曲線圖

3 討 論

pGGN在HRCT中表現(xiàn)為不掩蓋支氣管結(jié)構(gòu)或者肺血管的局限性淡薄陰影［5］。HRCT上檢測(cè)到的pGGN，部分被證實(shí)為早期的腺癌或癌前病變［6］，Lim等［7］和Noguchi等［8］報(bào)道浸潤(rùn)性腺癌也可以表現(xiàn)為pGGN結(jié)節(jié)。相關(guān)研究［9-10］報(bào)道腺癌的預(yù)后取決于pGGN的惡性程度。因此，對(duì)pGGN作出準(zhǔn)確的CT評(píng)估至關(guān)重要。

病灶大小為診斷惡性病灶的獨(dú)立因素之一，病灶越大其惡性程度越高。以往有研究［8］表明，pGGN直徑≥10 mm可以區(qū)分浸潤(rùn)性病變與浸潤(rùn)前病變，16.4 mm為區(qū)分M I A 與浸潤(rùn)性腺癌的最佳閾值。另一項(xiàng)研究［11］表明，大部分直徑＜5 mm的pGGN是AAH。本組資料也顯示浸潤(rùn)性病變組的直徑明顯大于浸潤(rùn)前病變組及微浸潤(rùn)病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而浸潤(rùn)前病變組和微浸潤(rùn)病變組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.291），此結(jié)果與Fan等［12］研究相似。ROC分析顯示，區(qū)分浸潤(rùn)性與微浸潤(rùn)性病灶的病變直徑最佳閾值為1.38 cm，靈敏度為80.8%，特異度為81.8%（圖1）。

在9 8 個(gè)結(jié)節(jié)中，浸潤(rùn)前病變組、微浸潤(rùn)病變組和浸潤(rùn)性病變組之間的位置比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。相關(guān)研究［13-14］表明，類圓形或者橢圓形的pGGN結(jié)節(jié)多為惡性，而不規(guī)則形多見(jiàn)于良性pGGN。Kim［6］報(bào)道pGGN的形態(tài)與其病理學(xué)亞型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究結(jié)果相一致。

相關(guān)研究［10，15］表明，空氣支氣管征、空泡征或分葉征、毛刺征的出現(xiàn)提示浸潤(rùn)性腺癌。本組資料顯示，分葉與pGGN病理學(xué)亞型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而毛刺與其病理學(xué)亞型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.182）。其原因可能與病灶周圍纖維組織增生，牽拉周圍小葉間隔有關(guān)［16］。此外，Jin等［17］對(duì)94例pGGN研究后發(fā)現(xiàn)，毛刺征在浸潤(rùn)前腺癌中發(fā)生率為52.38%，在MIA中為51.43%，在浸潤(rùn)性腺癌中為47.37%，在這3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

陳天忠等［18］推測(cè)空氣支氣管征的發(fā)生機(jī)制可能是腫瘤組織對(duì)支氣管的浸潤(rùn)以及纖維化反應(yīng)的牽拉作用，導(dǎo)致局部支氣管擴(kuò)張、扭曲。空泡征是指病灶內(nèi)＜5 mm小泡狀低密度影，主要是未閉小支氣管或被腫瘤組織溶解破壞的肺泡腔。空氣支氣管征在CT圖像上表現(xiàn)為長(zhǎng)條狀的含氣影。其病理學(xué)基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁生長(zhǎng)，未完全破壞侵蝕支氣管，小氣道未完全閉塞，甚至擴(kuò)張，形成殘留的含氣支氣管［19］。Hattori［20］等認(rèn)為，空氣支氣管征的出現(xiàn)代表了腫瘤的微小侵襲能力。本研究顯示，在不同病理學(xué)類型中空氣支氣管征和空泡征的數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），且兩者均在浸潤(rùn)性病變組中出現(xiàn)的概率較高（85.4%，37.5%）。

隨著病變浸潤(rùn)程度加深，病變內(nèi)血管扭曲、擴(kuò)張、僵直等形態(tài)異常改變的發(fā)生率隨之增高，這與部分學(xué)者［13，21］報(bào)道的結(jié)果相一致。本研究中發(fā)現(xiàn)3組pGGN的血管改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)中的纖維化有關(guān)，當(dāng)腫瘤向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)或刺激增生的纖維成分牽拉周圍結(jié)構(gòu)時(shí)，均可致局部小血管走行僵直、扭曲或聚集。另外，腫瘤組織的生長(zhǎng)代謝較正常組織高，可致供血血管增粗。浸潤(rùn)前病變包括AAH和AIS。早期時(shí)，血管多走形自然，清晰穿過(guò)；隨著進(jìn)一步發(fā)展，血管可出現(xiàn)扭曲、增粗或截?cái)嗟日飨螅虼私?rùn)前腺癌多無(wú)血管改變。有研究［22］表明，進(jìn)入或穿過(guò)瘤體的血管在瘤體內(nèi)扭曲、增粗或聚集作為肺癌的一個(gè)惡性征象亦可見(jiàn)于部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)中，而這種血管走形改變對(duì)良惡性pGGN或者浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變的鑒別是有意義的。

胸膜凹陷征是由于病變纖維化收縮牽拉鄰近臟層胸膜形成凹陷所致，既可見(jiàn)于浸潤(rùn)性病變，也可見(jiàn)于浸潤(rùn)前病變，故在本研究中不同腺癌病理學(xué)改變與其胸膜凹陷未見(jiàn)顯著差異。相關(guān)研究［23］表明，惡性腫瘤一般都具有清晰的邊界。也有研究［22］指出，清晰的瘤肺界面更多地提示浸潤(rùn)性病變，其病理學(xué)表現(xiàn)為，隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肺泡壁（包括腫瘤細(xì)胞）和纖維基質(zhì)變得越來(lái)越厚，腫瘤邊緣越清晰。本組資料顯示，不同病理學(xué)改變的pGGN瘤肺界面清楚與否差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明瘤肺界面清楚可高度提示浸潤(rùn)性病變（P=0.003）。

總之，結(jié)合病灶大小和CT形態(tài)學(xué)特點(diǎn)綜合評(píng)價(jià)pGGN，有助于鑒別肺腺癌侵襲程度，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師作出正確診斷并制訂合適的手術(shù)治療方案。