多學科綜合治療模式聯合基于案例學習教學法在乳腺外科住院醫師規范化培訓中的應用

喬江華,焦得闖,盧振鐸,劉真真

(鄭州大學附屬腫瘤醫院、河南省腫瘤醫院乳腺外科，河南 鄭州 450008)

住院醫師規范化培訓(以下簡稱規培)是醫學畢業生在完成高等院校的醫學理論知識學習后,進入臨床工作前在國家規定的培訓基地接受一系列的以提高臨床實際能力為主的系統性、規范化的培訓，規培制度是培養高素質醫療人才的重要途徑。規培是醫學畢業生由理論到臨床實踐的重要環節，也是醫學本科教育與日后成為一名合格醫生的承前啟后的重要階段。

多學科綜合治療模式(multi-disciplinary treatment，MDT)是臨床多學科工作團隊針對某一疾病進行討論，為患者制定出規范化、個體化、連續性的綜合治療方案，已經成為國內外醫院疾病治療的重要模式[1-2]。

基于案例學習(case-based learning，CBL)教學法是以案例為導向的教學法，其通過教師對特殊案例的分析，幫助學生掌握一般的分析原理，并進而提升學生獨立分析和解決問題的能力[3-4]。在乳腺外科規培生培養中，將MDT模式與CBL教學法進行結合，改進傳統規培過程中存在的問題具有重要的意義。

1 乳腺外科規培生培養中存在的問題

傳統教學法主要是以帶教老師為中心，以“教”為主，以“學”為輔，學生在學習過程中缺乏主觀能動性，尤其是對于進修醫師和規培生，無法激發其學習興趣，缺乏主動性和積極性，最終導致進修醫師和規培生臨床技能差，規培效果差。因此，改進和探索新的培養模式至關重要。

2 CBL教學法在乳腺外科規培中的重要性和局限性

CBL教學法的特點是以臨床典型病例為先導，教師引導學生探索、發現和解決問題[5]。國內有研究[6-8]表明，CBL用于肝癌相關教學、免疫學教學和消化內科規培中均取得較好的教學效果。在規培過程中，CBL教學法主要是由帶教老師分析經典案例，帶教老師要有針對性引導學生對案例進行分析和思考。相比于傳統教學法，CBL教學法更能激起學生的學習興趣，讓學生融入其中，提高學生自主分析和判斷能力。而在規培過程中，CBL教學法多局限在一個學科，理論上可以培養學生理論結合實際能力，提高學生發現問題和解決問題的能力，但臨床上患者的病情是多變的、復雜的，需要多個學科配合指導治療，因此，CBL教學法也需要進一步改進。

為了解決這部分問題，我們乳腺外科在進行規培過程中，一方面通過CBL教學法培訓學生的臨床診治技能，加強學生自己發現問題、分析問題和解決問題的能力，同時將MDT貫穿其中，讓學生參與MDT特殊病例的討論分析，讓學生在多學科討論的過程中加強學科間知識的交流和融合，也為將來的臨床工作積累經驗。

3 CBL教學法結合MDT在乳腺外科規培中的必要性

乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤，發病率逐年提高，嚴重威脅女性的生命健康。乳腺癌的治療方法多樣化，主要有手術、化療、放療、靶向治療、內分泌治療、免疫治療等。為了給患者制定最佳的治療方案，我們需要聯合放療科、病理科、影像科、內科等相關科室進行病例討論，因此，MDT在為乳腺癌患者制定最佳治療方案中具有重要的意義[9]。MDT通過多學科之間的深入交流，針對患者的病情展開討論，實現腫瘤診療技術、理論和經驗的全面融合，為每例患者制定最佳的治療方案。目前，CBL教學法聯合MDT在我國各大醫院多個學科的教學中逐漸開展且都取得了較好的效果，比如直腸外科[10]、放射科[11]、支氣管肺癌教學[12]、危重癥臨床教學[13]等。

因此，我們在規培生帶教中嘗試應用CBL教學法聯合MDT。定期開展面向規培生的小講座及教學查房，從不同側面講授乳腺腫瘤的相關知識。待規培生對乳腺腫瘤的接診流程熟練掌握時，要求規培生開始接診患者。在熟悉及掌握一定疾病的相關知識時，帶領規培生參加乳腺腫瘤病例的MDT。通過參加MDT讓規培生對自己接診的患者進行診治匯報，通過了解病例，將既往所學知識結合病例分析，自己提出問題，并在MDT會診后進行教學總結，由帶教老師或學生提煉出3～5個問題，引導學生自由討論。在學生參與的MDT實施過程中不僅能提高學生的臨床思維能力和團隊意識，其還可以從其他學科學到最新的理論知識和技術進展。

3.1 MDT聯合CBL教學法提高了規培生自主學習能力和處理問題的能力CBL教學法以學生為主體，通過分析學習臨床經典案例的診療經過學習相關知識，但在臨床實踐中，每例患者都是一個獨立的個體，每例患者的病情都不盡相同，這就需要我們在利用CBL教學法培養學生的基礎上結合MDT的強化訓練。CBL和MDT各有優勢，但也均存在弊端，兩者結合能夠達到取長補短的作用。在CBL教學法中，引導規培生在臨床案例中發現臨床問題，這一過程不僅幫助規培生快速掌握乳腺疾病的診療過程，更能培養規培生的臨床創新思維，調動規培生的學習積極性，充分發揮規培生學習的主管能動性。在每周早晨MDT會議中，我們要求規培生進行病例匯報，并且做出自己對病情的判斷和治療方案的選擇，再由各科專家進行分析討論，最終為患者制定最佳的個體化治療方案。在整個過程中，首先要求規培生有豐富的臨床病例分析學習的知識儲備，然后規培生要深入臨床實踐中，密切掌握接診患者的病情，并結合自己掌握的臨床實踐技能和經驗為患者制定最優的治療方案，這個過程不僅強化了CBL教學法的教學成果，也更加調動了規培生的學習興趣和對臨床工作的熱情，同時通過專家的指導和分析，規培生也能夠更好發現和解決臨床實踐中遇到的難題。

3.2 MDT聯合CBL教學法培養了規培生的科研思維隨著社會的發展，科研在各國中都發揮著越來越重要的作用，醫學的發展離不開科研的推動。如今，全能型醫學人才不僅要求有扎實的臨床技能，也要具有開展科研的能力。因此，在醫學規培生的培養中，醫學上的臨床轉化思維培養至關重要。

在CBL教學法中，我們通過案例分析學習，培養規培生查閱相關文獻的能力，在查閱文獻的過程中學習本專業高影響因子研究論文中的科研思路，培養科研思維。我們要求規培生對每個臨床決策的制定都要有循證醫學的證據支持。在這個過程中，規培生能夠學習大量的臨床研究思路和也更加理解本專業疾病的診療規范。

在MDT專家討論的過程中，針對臨床實踐中的難題，我們要求規培生閱讀文獻，并嘗試將臨床問題進行轉換研究，不僅培養了規培生的科研能力，也提高了規培生解決臨床問題的能力，為將來規培生的臨床工作打下堅實的基礎。

3.3 MDT聯合CBL教學法強化了規培生臨床實踐能力和團隊意識CBL教學法以病例分析為主，注重闡明與臨床病例有關的腫瘤學知識，提高規培生分析臨床病例和臨床診治的能力；MDT過程中，規培生從接診患者，到病例匯報，再到最后的方案制定，規培生不僅加深了對CBL教學法中的臨床案例的理解，也更加提高了自己的臨床技能。CBL教學法和MDT聯合教學效果顯著，兩者能夠更好發揮學生的主觀能動性，活躍學生思維，調動學習氛圍，而且在帶教過程中，以小組的形式進行，拉近學生之間的距離，培養學生的團隊意識，在溝通互動平臺構建的基礎上完成整體治療思想培育，充實并豐富既有的臨床知識，了解和探索本專業前言知識。但這種新型的教學方法需要帶教老師的專業知識和臨床研究知識儲備要更充分，這樣才能發揮更好的帶教效果。

4 小結

綜上所述，將MDT聯合CBL教學法應用于乳腺外科規培生的培養中，既有效提高了規培生的綜合能力，也激發了其的學習熱情，兩者相輔相成，值得在臨床帶教中推廣。