腫瘤化療過程中經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管相關性感染危險因素分析及干預措施

李艷梅，張 瑩

(1.太康縣第二人民醫院護理部，河南 太康 461400；2.鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

近年來，惡性腫瘤發病率逐漸升高，嚴重危害人們健康，化療是惡性腫瘤最重要的治療方式之一[1-2]，但其毒副反應同樣不可忽視，輕則影響治療，嚴重者危及生命[3-4]。為避免化療藥物對血管造成損傷,腫瘤患者多采用中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)或經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管[5-6]。CVC或PICC能減少患者反復輸液時穿刺的痛苦和化療藥物外滲所致外周血管損傷[7-9]。但PICC有一定的并發癥，其中導管相關性血流感染是長期PICC置管嚴重、最為常見的并發癥之一[10-11]，影響化療效果,并可能增加患者家庭以及社會的經濟壓力，導致護理人員的工作量明顯增加，因此PICC導管相關性感染發生現狀以及危險因素成了目前臨床研究重點之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組2013年6月至2020年1月鄭州大學第一附屬醫院收治的行PICC置管腫瘤化療患者523例，其中男282例、女241例,年齡45～78歲，中位年齡69.1歲。

1.2 PICC相關性感染診斷標準1)局部感染：穿刺點感染：穿刺點周圍2 cm內皮膚出現紅腫、壓痛或穿刺點有膿性分泌物滲出，但無全身癥狀；皮下囊感染：完全置入裝置貯器的軟組織、腔室產生膿性分泌物；細菌性靜脈炎：沿導管出口部位出現的硬結、紅斑、熱痛和觸痛；隧道感染：覆蓋導管表面組織和置管大于2 cm內皮膚有紅腫、壓痛；2)導管相關性血流感染：導管定量或半定量培養和靜脈抽取血液培養可分離出相同病原菌，且患者出現菌血癥或真菌血癥的臨床表現但無其他明顯感染來源；臨床上血液感染患者如未能通過導管取得實驗室證據，但拔管后全身感染癥狀出現好轉，可認定為導管相關血流感染的間接證據[12-15]。

1.3 分析方法分析523例經PICC化療的腫瘤患者的性別、穿刺部位、單次穿刺次數、PICC留置時間、使用激素情況、白細胞數、糖尿病史、并發癥史、靜脈炎史、腫瘤類型、免疫功能等因素,提出護理干預對策，同時對PICC導管相關性感染患者的標本進行病菌檢測。

1.4 統計學處理采用SPSS 21.0進行數據分析,計數資料用百分數表示，比較用χ2檢驗，對有差異者進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 PICC導管相關性感染及病原菌構成情況523例行PICC置管腫瘤化療的患者中，有24例發生PICC導管相關性感染,發生率4.6%，在24例患者標本中共分離出病原菌24株,其中革蘭陽性菌13株(54.2%)、革蘭陰性菌6株(25.0%)、真菌5株(20.8%)。見表1。

表1 PICC導管相關性感染病菌構成

2.2 PICC導管相關性感染單因素分析單因素分析結果顯示,PICC留置時間、使用激素情況、白細胞數、糖尿病史、免疫功能等因素比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，PICC留置時間、使用激素情況、白細胞計數、糖尿病史、免疫功能等因素是導致患者出現PICC導管相關性感染的獨立危險因素(P均<0.05)。見表2、3。

3 討論

腫瘤化療患者普遍需進行長期輸液，由于PICC可有效減少穿刺頻率,可以為患者提供安全、長期、通暢的靜脈通道，所以在臨床上應用較為廣泛,可以減輕患者的負擔[16-18]。盡管PICC有許多優點，但越來越多的證據表明，PICC與包括導管相關性感染在內的許多并發癥有關，以血流感染最為多見，并有可能引起敗血癥等嚴重后果,嚴重影響患者治療效果及預后[19-20]。因此，探討PICC導管相關性感染的影響因素,并根據患者感染情況給出合理護理對策，對控制和預防感染發生具有重要意義[21-22]。

表2 PICC導管相關性感染的影響因素分析結果

表3 PICC導管相關性感染的多因素Logistic回歸分析結果

本研究結果顯示,523例行PICC置管腫瘤化療患者中24例出現導管相關性感染,發生率為4.6%,發生率較低,主要是因為目前PICC技術相對成熟,且操作較為規范化[22-23]。加強對護理人員的培訓，注意總結經驗，減少失誤，規范、正確的PICC操作步驟有利于減少和控制感染的發生。

采集感染患者的血液、導管尖端進行病原菌檢測,結果表明,24例患者標本共分離出病原菌24株,主要為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌,以革蘭陽性菌為主(54.2%)。一項多中心回顧性隊列研究[23]共納入了746例患者，PICC導管相關性感染發生率為6.2%,與本研究結果相對一致。這提示護理人員在PICC置管操作過程中,要注意從手衛生、置管室環境、消毒范圍、嚴格無菌屏障建立、及時更換敷料等方面盡最大可能降低感染發生率。有研究[24]表明，對于較高發生風險的患者，可能要重新評估行PICC的必要性，對必須行PICC化療的高風險PICC導管相關性感染患者，也可以考慮使用具有抗生素涂層的PICC等，以降低感染風險。

本研究對可能導致患者感染的因素進行了統計分析。單因素分析結果顯示,PICC留置時間、使用激素情況、白細胞數、糖尿病史、免疫功能等因素比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，PICC留置時間、使用激素情況、白細胞數、糖尿病史、免疫功能等因素是導致患者出現PICC導管相關性感染的獨立危險因素(P均<0.05)。根據上述結果，我們建議對行PICC置管的腫瘤化療患者從手衛生、置管室環境、消毒范圍、嚴格無菌屏障建立、提高置管成功率、及時更換敷料以及制定詳細可行的導管維護制度等方面對患者PICC予以精準護理，從而有效避免上述因素所致的PICC導管相關性感染。

綜上所述,對經PICC置管化療的患者進行自我效能干預,可提高患者自我管理能力,減少并發癥發生。由于PICC留置時間、使用激素情況、白細胞數、糖尿病史、免疫功能等因素是導致患者出現PICC導管相關性感染的獨立危險因素,所以我們應嚴格執行無菌操作,規范PICC日常維護,從而減少PICC置管導管相關性感染的發生。