擴張型心肌病與中醫“心脹”關系的研究進展

李 靖，李 榮

擴張型心肌病屬于難治性心血管疾病之一，以單側或雙側心腔擴大并伴收縮功能減退為特征，臨床常表現為進行性心力衰竭、心律失常，甚至栓塞、猝死。目前西醫對擴張型心肌病尚無針對性的特效治療方法，而中醫藥在改善擴張型心肌病病人的癥狀、體征及提高病人存活率方面有較大的優勢。中醫學者對其開展了一系列的研究發現擴張型心肌病與中醫“心脹”存在著很多的相似之處。本研究對擴張型心肌病與中醫“心脹”在臨床癥狀、病因病機、治法治則等方面的研究進行分析，探索擴張型心心肌病與中醫“心脹”之間的內在關系。

1 臨床癥狀

中醫古籍并無“擴張型心肌病”一詞，但對其臨床表現有相似的描述，散見于“心脹”“心痹”“心衰”“胸痹”“心水”“水腫”“心悸”“喘證”“水腫”“痰飲”等。如《靈樞·脹論》中“心脹者，煩心，短氣，臥不安”；《素問·痹論》中“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《景岳全書·喘促篇》中“虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，而唯急促似喘，但得引長一息為快也”；《金匱要略·水氣病》中“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰重”等。“心脹”雖出自《靈樞·脹論》，但后世醫家亦有諸多拓展。《華佗神方·卷一論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》：“心脹則短氣，夜臥不寧，時有懊憹，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦靜。”《石室秘錄·卷六·水濕門》：“產婦感水腫，以致面浮，手足浮，心脹者，不治之癥也，然而此浮非水氣也，乃虛氣作浮耳。”結合兩者的字面含義，更是主張中醫學用“心脹”來命名擴張型心肌病。

2 病因病機

鄧鐵濤認為本病病位在心，但不局限于心，其他四臟功能失調都可能誘發心衰或使心衰加重[1]。脾主運化，升清降濁，腎主水，調節水液代謝，脾腎功能失常，易致津液不化，水濕內停，氣機阻滯以致心血瘀阻，痰瘀阻絡，水泛肌膚，心陽、心陰更損，加重本虛標實的心衰之癥。在心衰的發病中，痰瘀密切相關，痰濁內阻，血為之滯，停而為瘀，再者瘀血阻脈，則津液不化，亦變生痰濁。故痰瘀易于互結，且痰多兼瘀，瘀多兼痰。譚元生等[2]認為本病以正氣虛弱為本，邪毒、瘀血、水濕為標。根據臨床觀察，將擴張型心肌病分為早、中、晚3期。早期無臨床癥狀或癥狀輕微，以邪毒入侵為主；中期以正虛邪戀為主，病性多為虛實夾雜。晚期正氣虛衰、標實加重，且常累及肺、脾、腎諸臟。呂志信等[3]認為心氣虛、邪毒侵犯心肌是擴張型心肌病的主要發病機制，并以《溫病》“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”為依據，認為該病病因在于外感毒邪、內生毒邪，創造性地提出了“正氣免疫學說”。羅陸一認為擴張型心肌病是由于各種原因導致元氣虧虛，元陽不足，邪毒乘虛而入，傳入于脈，內舍于心，日久心氣耗散，心體脹大，病位在心，與肺、脾、腎相關，肺氣不足，治節失司，心血運行不暢，血行瘀滯，脾氣虛弱，氣血乏源，宗氣不足，心脈失養，腎陽虛衰，不能治水，水飲上凌心肺，發為本病[4]。病機在于肺、脾、腎虛，痰瘀阻滯。李德新認為“心陽不足，母病及子，心脾兩虛”是擴張型心肌病的主要病機[5]。本病雖與五臟相關，唯以心、脾關系最為密切。心氣不足，失于溫煦，運血無力，血不養心，使心神失養、心血瘀阻；脾胃后天之本，主運化。心病及脾，脾氣虧虛，氣血生化不足，則血阻經脈；水谷運化不利，則痰濕中阻。瘀血、痰濕則為擴張型心肌病的病理基礎。孟昭陽等認為本病證屬本虛標實，本虛為心的陰陽虧虛，標實為痰飲水濕瘀血內停，病久可損及肝腎[6]。

王克文[7]認為心脹的發病機制，多因六淫外侵，七情內傷和飲食不節，致使心臟氣滯、血瘀、痰阻，氣虛和陰虧，形成氣血瘀阻，心脈不通，心失所養，心體損害而產生本病。孟河醫派有學者認為心脹的病因多責之為稟賦不足、外邪侵心、調攝不當、勞倦過度等，病位主要在心，涉及肺、脾、腎，病機有虛實兩方面[8]。心脹病總屬本虛標實之證，在病情發展的各個階段，虛實的表現可各有側重，各病理因素可單獨出現也易相互夾雜。陸曙等[9]認為心脹病屬本虛標實之證，本虛多見心氣不足、心陽不振、陰血虧虛；標實多由邪毒、瘀血、水濕、痰飲所致。心氣陽虛，邪毒乘虛而入，內舍于心，心氣耗散，日久則心體脹大，發為本病。本病病位在心，可累及肺、肝、脾、腎等諸臟。唐文欣等[10]認為凡外感邪毒，損害心包；或內臟損傷，累及心包；或其他原因，延損心包，如外傷、藥物中毒等，均可導致心脹。縱觀中醫學者對于擴張型心肌病與中醫“心脹”在病因病機方面的探索，不難發現現代中醫與歷代醫家對于“心脹”的認識極為相似。

3 治則治法

有學者認為心脹病治療應遵循急則治標、緩則治本的原則，急性發作期以治標為主，穩定期標本兼治，補虛養心以培本，化瘀利水以治標[11]。穩定期可分為氣陰兩虛、瘀水互結證，陽氣虧虛、血瘀水停證，腎精虧損、陰陽兩虛證3個證型。發作期臨床以陰陽兩虛、水飲瘀阻為主。氣陰兩虛、瘀水互結證治宜益氣養陰、化瘀利水，給予心脹Ⅰ號方治療；陽氣虧虛、血瘀水停證治宜益氣溫陽、化瘀利水，給予心脹Ⅱ號方治療；腎精虧損、陰陽兩虛證治宜填精化氣、益陰通陽，給予左歸丸、右歸丸合生脈散加減；陰陽兩虛、水飲瘀阻治擬益陰通陽、利水滲濕、活血通絡，給予參附養營湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

中醫學者經過大量的臨床實踐亦積累了相當多行之有效的個人經驗，對于本病的中醫治療總結出適用的治法治則[12]。譚元生等[2]認為本病早期以邪毒入侵為主，治療應著重清泄邪毒，佐以扶正驅邪；中期以正虛邪戀為主，治宜虛實兼顧，著重補氣化瘀、寧心復脈或補氣溫陽、化瘀行水；晚期正氣虛衰、標實加重，且常累及肺、脾、腎諸臟，治療以調整臟腑功能，祛除病理產物為主。宮進亮等[13]將擴張型心肌病分為3個基本證型，即心肺氣虛型，當益氣養心，方選保元湯合春澤湯加減；心腎陽虛型，當溫陽固本，方選真武湯合四逆湯加減；氣陰兩虛型，當養陰益氣，方選生脈散合百合知母湯。耿讀海等[14]認為擴張型心肌病的病機在于心絡氣虛為本，濁毒瘀阻心絡為標，治療則采取榮心絡、化濁毒、祛瘀血的治療法則，自擬菖蒲芪丹湯，藥選菖蒲、丹參、白花蛇舌草、太子參、赤芍、黃芪、葛根、當歸、丹皮、大青葉、全蝎、地龍、砂仁、草蔻等。王振濤等[15]認為本病以虛實為綱，從氣血津液辨證論治，以心為主，旁及脾、肺、腎、肝等臟。心氣虛為病之根本，補益心氣為治療之基礎，瘀血、水濕、邪毒為標，活血、利水、解毒以祛邪。根據病程進展將本病分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、氣虛血瘀水停證與陽虛血瘀水停證，病之不同階段，緩急之不同，標本之偏重，治以不同。于作盈結合臨床經驗將擴張型心肌病分為心氣虧虛證和陽虛水泛證，并對兼挾溫熱毒邪、寒凝、氣滯、血瘀、痰濁、水濕者，將其視為兼證，隨證加減。心氣虧虛證，當益氣養心，方為養心湯加減；陽虛水泛證，當益氣溫陽，活血利水，選補益強心湯加減。對于兼證者，溫熱犯肺加銀翹散，氣機阻滯加柴胡疏肝散，陰寒凝滯加四逆湯，瘀血阻滯加丹參飲，兼痰濁者加二陳湯，兼水飲凌心者加苓桂術甘湯、真武湯[16]。

現代醫學雖沒有將擴張型心肌病等同于中醫“心脹”，但近代醫家對于擴張型心肌病的中醫診療基本參考“心脹”，且根據“心脹”的辨證分型對擴張型心肌病進行辨證施治。