高血壓診療中的一個新方向
——脾胃功能調理與腸道菌群紊亂

龔俊豪，湯慧敏，吳 輝

當前，我國估計高血壓患病人數已達2.7億人。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病等高血壓嚴重并發(fā)癥致殘率和致死率較高，已成為我國家庭和社會的沉重負擔[1]。近年來，國內外許多研究都表明高血壓等心血管疾病與腸道菌群有著密切關系。中醫(yī)學指出脾為后天之本，張仲景提出：“四季脾旺不受邪”，脾胃強則五腑安，眾多疾病的發(fā)病皆與脾胃相關，如眩暈，“脾胃虛弱，氣血不足，清竅失養(yǎng)；或脾失健運，痰濁上擾清空，眩暈乃作[2]”。近年來腸道菌群為研究熱點，有研究表明，脾胃學說是中醫(yī)學與腸道菌群關系最為直接的理論之一[3]，因此，以腸道菌群紊亂為切入點，為闡釋從脾胃論治高血壓發(fā)病機制提供新途徑，并且在傳統(tǒng)高血壓調治上，更有針對性地調理脾胃功能，或許可得到更好的抗高血壓療效。

1 脾胃功能與高血壓的關系

1.1 中醫(yī)對于高血壓的認識 高血壓是西醫(yī)病名，在中醫(yī)典籍中并無血壓及高血壓一詞之記載，后人根據高血壓引起的頭暈、頭痛等癥狀，將其歸之中醫(yī)“眩暈”“頭痛”“中風”范疇。眩暈最早見于《內經》，稱之為“玄冒”。《素問》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”可見肝與眩暈關系密切；《醫(yī)略六書·眩暈》：“腎水虧少，虛火炎上，眩暈耳鳴，此嗜欲人多腎虛眩暈”。可見腎亦與眩暈有著密切的聯系。漢代張仲景認為痰飲是眩暈的發(fā)病原因之一，并用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療。眩暈病位在頭部，與肝、脾、腎密切相關，但查閱既往中醫(yī)古籍，古代醫(yī)者對于眩暈辨證施治更注重肝腎，而對于脾胃在眩暈之影響較少提及。

1.2 脾胃功能與血壓形成的聯系 從現代醫(yī)學上解釋，動脈血壓(俗稱血壓)是指動脈內的血液對單位面積血管壁的側壓力，而血壓的形成決定于3個因素：血液的充盈程度、心臟射血功能和外周血管阻力。相應地從中醫(yī)的角度去解釋血壓形成機制，脈道的完整是血壓形成的前提，血液的充盈程度為基礎，而臟腑的正常運行則為血液運行的動力。

脾為氣血生化之源，飲食經過小腸消化吸收，在脾的運化作用下，將水谷精微上傳心肺，在肺吐故納新之后，復注于心化赤而成血，化生精氣血液；《靈樞·經脈》：“谷入于胃，脈道以通，血氣乃行。”脾胃運化的水谷精微是血液生成的主要物質基礎，同時脾胃升清降濁，運納有度，使得血氣充盈脈管，為血壓的形成提供基礎條件，而血液在脈道內循行，則有賴于心氣的推動，也需脾氣的固攝。氣為血之帥，血隨氣行，脾的運化功能健旺，則脾氣充足，脾氣布施于脈管，與心氣一同推動血液運行，同時因脾氣的固攝作用，使血液循經運行而不溢于脈外，保證了血壓的形成。

1.3 脾胃功能失調與高血壓的關系 脾胃功能的失調是高血壓(眩暈)發(fā)病的重要機制之一，而脾胃功能的失調主要體現在氣化失司方面。脾主運化，除了運化水谷精微，同時還運化水濕。若脾氣虛弱，則飲食無法正常化為水谷精微。脾將水谷精微通過心肺輸布全身，起到滋潤濡養(yǎng)作用的同時，經胃的降逆，將津液之濁降至大小腸，經大小腸分清別濁后，轉輸至腎，通過腎的氣化作用形成尿液，排泄于外，從而維持體內水液代謝的平衡。《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾。” 脾胃氣化功能的正常運作，是水液代謝重要的樞紐，脾胃運化功能失常，則水氣運化不當，聚濕成痰，痰濁中阻，上蒙清竅，濁陰不降，清揚不升，則發(fā)如頭暈、頭重如蒙。一方面痰濁水濕流入脈道，與脈道中瘀血結合，痰瘀互結，堵塞脈道，導致血運不暢，擠壓脈道，血壓升高；另一方面，肝氣乘脾，脾氣舒發(fā)不暢，郁而化火，痰火上擾，氣血逆亂，血液充盈增多，脈道壓力增大，進而血壓升高。

1.4 歷代醫(yī)家從脾胃調理治療眩暈 漢代張仲景治療眩暈，在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中記載：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。對于脾胃失運化引起的眩暈，張仲景以溫陽蠲飲、健脾利水為法，多選用茯苓、桂枝、白術等健脾利水、溫陽之藥。金元四大家中，朱丹溪認為“無痰不作眩，痰因火動，又有痰濕者，有火痰者”，無論是哪種痰導致的眩暈，朱丹溪認為皆與脾胃運化失施、痰濕內生有關，痰火眩暈用散風行濕湯，痰厥眩暈用瓜蒂散。李東垣在《脾胃論》中指出：“內傷脾胃，百病由生”，脾胃失于健運，則脾氣不升，清濁升降失調，發(fā)為眩暈，辨證論治上，李東垣以半夏白術天麻湯治療，半夏燥濕化痰，降逆止嘔，天麻息風止暈。在現代，國醫(yī)大師鄧鐵濤亦重視從脾胃論治眩暈，認為調理脾胃可調四臟，五臟整體平衡，陰陽調和，病則自除。并根據經驗，自擬褚決九味湯經驗方治療氣虛痰濁證[4]。

2 高血壓與腸道菌群之間的關系

2.1 高血壓的發(fā)病機制 基礎和臨床研究表明，高血壓不是一種同質性疾病，不同個體間病因和發(fā)病機制不盡相同。目前對于原發(fā)性高血壓，從病因來說，遺傳和環(huán)境因素交互作用是關鍵因素，但其機制尚不明確。從環(huán)境來說，飲食、精神應激、吸煙是引起原發(fā)性高血壓的主要因素。

2.2 腸道菌群概述 人體腸道細菌群的建立從自母體分娩時接觸到母體陰道的菌群開始，對于健康的成年人而言，腸道菌群結構相對穩(wěn)定。研究指出，腸道細菌群多數歸屬于厚壁菌門和擬桿菌門，少數歸屬于放線菌門、變形菌門、梭桿菌門和疣微菌門。對于健康人而言，有益菌占多數，有害菌占少數，二者動態(tài)平衡維持機體健康狀態(tài)。當處于某些疾病狀態(tài)時，腸道細菌群會發(fā)生顯著變化：有益菌減少，有害菌增多[5]。近年來，研究表明，腸道細菌群與多種血管疾病，包括冠心病、高血壓、腦血管疾病以及周圍血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有著不可分割的聯系。腸道細菌群具有代謝、營養(yǎng)、保護作用，其中代謝作用中，腸道細菌群能夠發(fā)酵食物中由宿主自身不能消化、分解的糖類，將其轉化為代謝終產物——短鏈脂肪酸(SCFA)，再經肝臟將其運送到全身[5-6]。有研究證實SCFA與嗅覺受體(ORfr78)、G蛋白偶聯受體(Gpr41)結合，通過嗅覺信號通路調節(jié)腎小球濾過率和腎素，介導腎素的分泌，從而調節(jié)血壓[7]。此外，Zhu等[8]研究發(fā)現，腸道細菌將人體攝入的脂質磷脂酰膽堿轉化為膽堿和L-肉毒堿[三甲胺(TMA)]，TMA在人體肝臟內黃素單氧酶(FMO)的催化下轉化為三甲胺氮氧化物(trimethylamine，TMAO)。Wang等[9]證實血漿中高TMAO濃度與動脈粥樣硬化形成有關，而TMAO參與動脈粥樣硬化機制可能為血液中TMAO出現令巨噬細胞清道夫受體上調，巨噬細胞膽固醇累積和泡沫細胞形成，促進血管斑塊的形成[10]。另一方面，TMAO降低肝臟中膽汁酸生物合成和多種膽汁酸轉運蛋白[有機陰離子轉運多肽1(OATP1)、有機陰離子轉運多肽4(OATP4)、多耐藥相關蛋白2(MRP2)和鈉牛磺膽酸共轉運多肽(NTCP)]所必需的兩種關鍵酶膽固醇7α羥化酶(CYP7A1)和膽固醇27α羥化酶(CYP27A1)的表達，減少了膽汁酸庫，導致反向降低膽固醇外流[11]，而動脈硬化是高血壓發(fā)生、發(fā)展最重要的危險因素之一[12]。

由此可見，腸道菌群以其代謝產物直接或間接影響血壓的調控，目前人們進一步將高血壓發(fā)病的病因從原來遺傳和環(huán)境因素交互作用，發(fā)展到遺傳、環(huán)境還有腸道菌群三者相互影響。腸道菌群成為高血壓治療的一個新方向，一個新的靶點，也為闡釋高血壓發(fā)病機制提供新的途徑。

3 立根中醫(yī)脾胃，調節(jié)腸道菌群，平衡陰陽

中醫(yī)學并未有腸道菌群這一說法，但利用現代醫(yī)學去解釋、探討中醫(yī)，是目前中醫(yī)學發(fā)展的趨勢，也是必然的途徑。腸道菌群被現代醫(yī)學認為是人類的“第二套基因”，站在中醫(yī)的角度，腸道菌群可被認為是人體的一個“臟腑”，這個“臟腑”是一個整體觀念，維持這個“臟腑”穩(wěn)態(tài)，則需要自己本身陰陽平衡，也需要外環(huán)境的穩(wěn)定。有研究表明，腸道微生態(tài)的平衡取決于腸道菌群種類的定位、結構、比例、數量，一旦有任何一方面失調，都會導致腸道微生態(tài)的紊亂，一旦陰陽失調，陰陽不和，則百病猶生。腸道菌群，顧名思義，其菌落定植于腸道，而于腸道而言，與其關系最為密切的臟腑是脾胃，脾胃將水谷精微傳于大小腸，再由腸道分清泌濁，進一步完成飲食的吸收。脾胃正常的運化，則是“腸道臟腑”維持穩(wěn)態(tài)最基本的前提。腸道菌群是近年來研究的熱點，對其研究的成果顯示腸道菌群與現代多種疾病有關，其中有消化系統(tǒng)疾病、心血管疾病、代謝疾病等。脾喜燥惡濕，若濕濁困脾，則會便溏、納差，而研究發(fā)現，腸道菌群紊亂更容易引起消化功能失調，導致腹瀉等，因此，脾虛濕困，在腸道菌群紊亂中尤為重要。盧林等[13]對90例脾虛病人的研究表明，健康病人糞便中雙歧桿菌比脾虛濕困病人明顯增多，而經過健脾滲濕湯治療后，病人糞便中雙歧桿菌數量明顯上升。付肖巖等[14]運用選擇性培養(yǎng)基對慢性腹瀉脾胃濕熱及脾虛證病人和正常人大便進行腸道菌群培養(yǎng)，發(fā)現慢性腹瀉脾胃濕熱證與脾虛證病人存在不同的腸道菌群。王樹東等[15]通過溫灸胃經上的天樞穴后，腸桿菌、腸球菌明顯增加。

4 結 語

高血壓作為心血管最常見的病種之一，中醫(yī)古代醫(yī)家常以肝腎論治，脾胃輔之，但隨著診療技術的提升，脾胃功能失調在高血壓的防治、診治地位越來越重。近年來，有研究強調了腸道生態(tài)紊亂與原發(fā)性高血壓之間的強烈相關性，并進一步揭示了維持腸道菌穩(wěn)態(tài)在血壓調節(jié)中的重要性。目前對于腸道菌群移植尚停留在動物實驗水平上，但已證明腸道菌群移植有明顯的療效，而腸道菌群微生態(tài)受脾胃功能調控。本研究認為，現暫不能將腸道菌群技術應用于人腸道，但可以從調理脾胃功能切入，調節(jié)腸道菌群，或許能成為預防高血壓前期、治療難治性高血壓病的新方法之一。