蛛網膜下腔出血病人血性腦脊液清除方式的臨床研究進展

趙遇春，胡奕奕，王宏勤

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是目前常見的急性腦血管病之一，動脈瘤破裂約占所有SAH的85%左右[1]，具有極高的致死率及致殘率。研究表明蛛網膜下腔存在的大量血性腦脊液及其炎癥物質是引起腦血管痙攣、腦積水、頭痛、癲癇等相關并發癥的重要因素，CT-Fisher分級是影響其預后的獨立危險因素，術后早期清除血性腦脊液，對于病人的預后至關重要[2]。在開顱動脈瘤夾閉術中通過逐步剪開蛛網膜，充分打開各腦池，促進腦脊液循環的同時，術中通過生理鹽水直接進行腦脊液的沖洗置換，可以極大地減少蛛網膜下腔的血性腦脊液，降低腦血管痙攣等并發癥[3]。現就目前血性腦脊液清除方式的研究進展做一綜述。

1 腰大池置管引流(lumbar drains，LD)

自1963年 Vourc′h G首次介紹腰大池引流以來，腰大池置管引流現已被廣泛應用于SAH、顱內感染、腦脊液漏等方面。操作是在腰椎穿刺的基礎上進行，對于顱壓超過200 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)者緩慢釋放腦脊液后實施腰大池置管。有研究者利用流體力學工具對不同引流速率病人的腦室、蛛網膜下腔及腰大池壓力及血液濃度進行建模分析，通過一系列參數觀察到腰大池置管引流可有效地清除血性腦脊液，較高的引流率帶來較高的清除率[4]。

一項2018年的前瞻性隨機對照試驗共納入60例動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)病人，均接受了開顱動脈瘤夾閉術，隨機分為LD和非LD組，觀察術后血管痙攣及相關腦梗死發生情況，并比較出院病人情況及出院后隨訪情況，結果顯示，臨床血管痙攣發生率及痙攣相關性腦梗死發生率均降低33%，差異有統計學意義(P<0.05)[5]。進一步證實了腰大池置管引流預防血管痙攣、改善病人預后的積極作用。一項關于SAH病人腰大池引流的對照試驗及薈萃分析[6]顯示，腰大池置管引流病人術后各項指標相對風險均明顯下降，其中新發腦梗死下降48%，嚴重殘疾下降50%，死亡率下降71%，遲發性缺血性神經功能障礙下降46%，置信區間均在95%內。研究指出腰大池置管引流在血性腦脊液的清除效率及降低腦積水、腦血管痙攣、癲癇等相關并發癥方面是有效的，引流具有持續、穩定、可控的特點，相對于腦室外引流(external ventricular drainage，EVD)安全可控，同時避免了反復腰椎穿刺給病人帶來的痛苦。一項關于血性腦脊液引流方式的前瞻性研究[7]選擇了148例世界神經外科聯盟(WFNS)分級Ⅲ級并行介入栓塞術的病人，隨機分為LD組和EVD組，分析兩組發病2個月后腦出血、腦血管痙攣、顱內感染、腦積水和預后格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，結果顯示，與EVD組相比，LD組顱內壓下降平穩、波動不大，腦出血發生率較低，感染率和腦積水率略高，血管痙攣和慢性腦積水發生率相似。腰大池置管引流可以改善高Fisher評分(3級、4級)病人的臨床療效[8]。但是腰大池置管引流操作有一定難度，置管過程及術后存在一定的風險，置管過程中腦脊液釋放過多、過快，顱內壓變化過快，顱內壓不均衡會誘發腦疝的發生，置管過程中損傷神經根、引流管頭端斷裂、置管困難等情況均有可能發生。曾報道有1例病例在拔管過程中意外割斷管端，部分殘留于椎管內，引起慢性感染，導致肉芽腫形成，術后護理存在一定難度，出現引流管堵塞、引流過度引起低顱壓、硬膜下血腫甚至腦疝、逆行性顱內感染等不良反應[9]。王強平等[10]曾進行一項腰大池置管引流與腰椎穿刺治療SAH的Meta分析，結果顯示，腰大池置管引流遠期療效、腦積水發生率及死亡率均優于腰椎穿刺，但顱內感染率明顯高于腰椎穿刺。

2 連續多次腰椎穿刺

腰椎穿刺一般選擇在術后第1日起，每日行腰椎穿刺，病人采用標準體位，常規給予消毒、鋪單、局部麻醉，準確定位腰椎間隙，穿刺成功后可見血性腦脊液流出，測量顱內壓，留取標本，緩慢釋放腦脊液，根據壓力大小，充分釋放腦脊液。多項回顧性分析均發現連續腰椎穿刺釋放腦脊液在緩解頭痛癥狀、預防血管痙攣及相關遲發型缺血性功能障礙方面具有重要意義[11-13]，其操作簡單，可重復進行，能減輕護理難度，對于顱內壓的監測較為準確。相對于腰大池置管引流，連續腰椎穿刺可降低術后感染率。一項臨床研究共收集80例SAH病人，41例入選腰椎穿刺組，39例入選腰大池置管引流組，比較兩組臨床結果及并發癥，結果顯示腰大池置管引流有更高的感染率(P=0.029)，兩組在腦出血、腦積水、腦血管痙攣、住院時間等方面比較，差異無統計學意義[14]。但腰椎穿刺顱內壓波動較大，對于高顱壓的病人有發生腦疝的風險，且早期放液量有限，需連續多次行腰椎穿刺，會導致病人出現局部皮膚紅腫硬結、腰痛等不適，增加病人的痛苦。腰大池置管引流與連續腰椎穿刺在治療SAH中均有優劣，目前關于兩者的研究較少，并發癥及長期預后需要進一步研究。臨床工作中可根據病人的實際情況及醫療條件選擇適合的方式。

3 腦脊液置換術

腰椎穿刺成功后，測量顱內壓，緩慢釋放腦脊液5 mL后緩慢注入生理鹽水 5 mL，重復上述操作，每次置換腦脊液20～40 mL，每日置換 1 次，直至血性腦脊液基本排出。腦脊液置換術是在腰椎穿刺的基礎上，鞘內注入生理鹽水，進一步稀釋腦脊液，降低有害成分的濃度，部分病例鞘內注射地塞米松注射液或者尼莫地平注射液，進一步減輕炎癥反應及預防血管痙攣，地塞米松具有抗炎、維持細胞膜穩定性的作用，尼莫地平注射液具有抗血管痙攣的作用。謝昭太等[15]研究已證實地塞米松聯合腦脊液置換治療SAH是安全、有效的。

腦脊液置換在預防血管痙攣、減輕頭痛、改善預后等方面具有相同的作用。Ding等[16]研究納入了79例Ⅲ～Ⅳ級SAH病人，其中42例接受動脈瘤介入栓塞與腦脊液置換，37例只接受動脈瘤介入栓塞治療，比較兩組治療效果和并發癥情況。結果顯示，采用腦脊液置換治療的病人腦血管痙攣和腦積水發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。目前，相關研究并沒有發現腦脊液置換感染率會升高，但是相對于腰椎穿刺，操作時間較長，需要病人的配合，同一時間反復操作，也會增加感染風險。SAH尤其開顱術后病人，顱內壓較高，采用腦脊液置換，降顱壓效果較差，在腦脊液置換量方面，不等量腦脊液置換與病人的預后具有相關性，大量組臨床癥狀緩解率、臨床治療總有效率、術后并發癥及住院時間均優于少量組和對照組[17]。在腦脊液置換物方面，生理鹽水、地塞米松、尼莫地平注射液、鹽酸法舒地爾注射液與人工腦脊液均證實安全有效，目前關于腦脊液置換量、置換頻率、置換藥物等方面暫無明確的定義，需要進行更多的研究。

4 腦室外引流術

腦室外引流的首次使用要追溯到1973年，經過40多年的發展，已經成為神經外科應用最廣泛的急救措施之一，在急性腦積水、腦出血破入腦室、顱內壓增高甚至腦疝等方面發揮了巨大的作用。腦室外引流多應用于SAH后急性腦積水、動脈瘤破裂破入腦室及重癥SAH，在單純SAH方面應用較少。腦室外引流在清除血性腦脊液、降低顱內壓及改善預后方面是有效的。有研究納入62例高分級動脈瘤性SAH病人，隨機分為兩組，試驗組采用動脈瘤夾閉術與腦室外引流治療，對照組僅行動脈瘤夾閉術，觀察術后1年病人預后，試驗組在腦血管痙攣、腦積水、腦梗死發生率方面均優于對照組，動脈瘤術后聯合腦室外引流在改善病人預后方面具有積極意義[18]。腦室積血是SAH后繼發腦積水的獨立危險因素，出血在腦池的分布及積血量是SAH后繼發腦積水的關鍵因素[19-20]，尤其是基底池血性腦脊液的清除率可作為術后預測腦積水的重要因素[21]。盡早清除腦池積血，提高清除效率可以降低并發癥的發生率。雖然腦室外引流管徑粗，腦脊液流速快，引流效率高，但是并沒有增加蛛網膜下腔血凝塊的清除效率。有學者進行了介入栓塞治療后使用腰大池置管引流與腦室外引流后SAH病人血凝塊清除率的研究，在SAH發病后4～5 d，腰大池置管引流組中腦脊液的血紅蛋白(Hb)水平升高，但在8～9 d腦室外引流組中Hb水平更高，表明腰大池置管引流較腦室外引流可加速血凝塊的清除，可能與出血位于蛛網膜下腔及腦脊液的血流動力學有關[22]。腦室外引流時間越長，感染風險越高。腦室外引流操作存在一定難度，需要有經驗的醫生操作，且存在風險，創傷較大，反復穿刺可能造成新的顱內血腫，術后護理難度較大，增加感染風險及出現腦脊液引流過度的風險，腦室外引流的應用較少且相關研究較少，對于單純SAH很少使用，但對于有顱內感染、腦室積膿的病人，腦室外引流是較好的選擇。

5 腦脊液凈化系統

隨著生物醫學工程的發展及學科間的融合，腦脊液置換及過濾裝置取得不斷的發展，較高引流量腦脊液凈化系統可以大幅減少蛛網膜下腔的血凝塊，依靠外部泵輔助引流和腦脊液的循環，可以加快血液及碎片的清除，減輕血管痙攣的潛在風險[23]。牛松濤等[24]曾于2011年采用國際首創的腦脊液凈化系統進行了首次體外凈化試驗，該系統利用血液透析原理，對血性腦脊液進行定量、定速凈化，并進行實時顱內壓監測，可以有效去除大部分紅細胞及其裂解產物，但尚未進入臨床試驗階段。目前進展較快的為美國NeurapheresisTM系統，該系統同樣采用血液透析原理，已通過建立流體力學模型計算NeurapheresisTM系統對鞘內腦脊液動力學影響，即使流速最大仍能保持腦脊液動力學的穩定，為下一步臨床試驗提供了可靠的理論基礎[25]。該系統于2018年進行了首次前瞻性的臨床試驗[26]并已有臨床報道，該研究選取13例SAH行動脈瘤夾閉術后病人，并接受了長達24 h的腦脊髓液過濾，每隔2 h進行1次神經檢查并收集腦脊髓液樣本，在過濾前和過濾后分別進行CT掃描。結果顯示，腦池血量明顯減少，平均Hijdra評分降低了46.5%。NeurapheresisTM系統可有效地過濾血性腦脊液，具有安全性和可行性，進一步證明了該系統能安全過濾腦脊髓液并具有去除血液和血液副產物的潛力。但臨床試驗樣本較少，該系統的安全有效性需要更多的臨床實驗驗證，基于簡便高效、安全可靠、持續監測等優點，未來具有良好的應用前景。

6 小 結

綜上所述，SAH的血性腦脊液嚴重影響病人的預后，因此，盡早、盡快地清除血性腦脊液是必要的，以上幾種清除方式均有效，在清除血性腦脊液、代謝產物及炎癥物質，穩定腦脊液理化成分，降低顱內壓，改善腦脊液動力，預防腦血管痙攣及腦積水等并發癥方面有積極作用。SAH血性腦脊液的引流方式可根據醫療條件、病人的具體情況進行選擇。