磁共振3D-ASL技術對急性腦梗死溶栓治療后出血轉化的預測價值

楊朝慧，吳 江，牛 衡，張 霞，朱麗娜，郝曉勇，李 璇，雷元秀，梁秀琴

急性腦梗死溶栓治療后最常見的并發癥是腦出血轉化，出血轉化可能會加重腦組織損傷[1-2]，使病情加重，因此，臨床醫師需要合適的影像學檢查評估急性腦梗死溶栓治療后病人發生腦出血轉化的概率。急性腦梗死溶栓治療后可以引起血腦屏障滲透性的改變和腦血流調節功能的喪失，二者均可以引起腦梗死區及周邊區的高灌注并引發腦出血轉化，而3D-ASL可以反映腦梗死區及周邊區的灌注狀態，為臨床醫師評估病人腦出血轉化情況提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年2月—2018年12月急性腦梗死溶栓治療后的病人51例，其中男29例，女22例；年齡38～81(56.67±7.23)歲。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經臨床確診為急性腦梗死并進行溶栓治療后72 h內的病人；②病人為大面積急性腦梗死(梗死面積累計1個腦葉以上)；③經醫院倫理委員會批準，病人或家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：①曾有腦外傷、顱腦手術或腦出血相關病史；②有顱腦腫瘤、血管畸形或動脈瘤病史；③病情嚴重不能進行磁共振(MR)檢查。

1.3 方法 采用美國通用公司(GE)的1.5T HD-xt磁共振掃描儀及8通道顱腦線圈檢查，所有入組病人行常規磁共振成像(MRI)軸位T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、MRA、SWI序列及3D-ASL掃描，其中3D-ASL采用標記后延長時間為1 525 ms，TR為4 587 ms、TE為10.5 ms，層厚4 mm，NEX為3，FOV：24×24，矩陣：512×8，采集時間為4 min 26 s。

1.4 觀察指標 采用Functool軟件(ADW4.6工作站)自動生成入組病人的腦血流量(cerebral blood flow，CBF)灌注圖，在DWI序列圖像高信號梗死區測量CBF值：①當梗死區出現點狀或條形高灌注信號時，測量高灌注區CBF值，歸為高灌注組。②當梗死區只出現等、低灌注時，則在梗死區中心及邊緣選取兩個感興趣區(ROI面積約為50～60 mm2)，測量后計算平均CBF值，并將等、低灌注合并為非高灌注組。根據SWI序列圖像分為腦出血轉化組及無腦出血轉化組，并依據歐洲急性卒中合作研究(ECASS)方法定義腦出血轉化的分類，即出血性梗死(HI)，包括HI 1型梗死灶周邊部點狀出血，HI 2型梗死灶內無占位效應融合性點狀出血；腦實質血腫(PH)，PH 1型出血占梗死面積不足30%，PH 2型出血超過梗死面積的30%。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件包進行數據處理。計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

急性腦梗死溶栓治療病人51例，梗死區高灌注組33例，其中發生腦出血轉化27例(HI型腦出血轉化26例，PH1型腦出血轉化1例)，未發生腦出血轉化6例；梗死區非高灌注組18例，發生腦出血轉化2例(均為HI型腦出血轉化)，未發生腦出血轉化16例；兩組比較差異有統計學意義(χ2=23.739，P<0.05)，說明梗死區不同灌注程度與腦出血轉化的發生有關系。

3 討 論

急性腦梗死溶栓后腦出血轉化好發于皮質，因為皮質腦梗死多為較大動脈的閉塞[3-6]，此處大動脈易于再通，與側支循環豐富也有關系，且如果發生腦出血轉化常為微出血或小片狀出血，而非大血腫，主要病理學機制包括：①閉塞血管再通。溶栓后繼發性纖溶亢進和凝血障礙引起血栓溶解均可導致再灌注損傷[7]；②側支循環建立。大面積腦梗死時腦組織水腫嚴重，病變周圍小血管受壓導致血液淤滯，溶栓治療水腫消退后，側支循環開放再灌注后出現腦出血轉化；③血管壁損傷。腦血管閉塞時血管壁發生缺血、壞死，通透性增加，由于血腦屏障主要由毛細血管內皮細胞、血管基底膜及星形膠質細胞組成，溶栓時間較晚時，由于血管長時間閉塞損傷，血管再通會造成毛細血管破裂、血管基底膜結構破壞，造成血腦屏障破壞、通透性增加，最終紅細胞滲出發展為出血轉化[8]。急性腦梗死溶栓治療后，病人的腦血流調節功能失常和血腦屏障滲透性增高，均會導致腦出血轉化。

3D-ASL技術是通過標記動脈血液內水分子無創地量化腦組織血流量，無須注入對比劑、成本低、檢查重復性強，不依賴于血腦屏障，這對于腦梗死病人梗死后再灌注的評價有重要的價值[9]，可以作為反映病人腦梗死區灌注狀態的檢查方法。急性腦梗死溶栓后腦出血轉化是腦血流調節功能異常和血腦屏障滲透性高的后果，二者均可引起溶栓治療后腦梗死區及周邊區的高灌注，Wang等[10]研究認為缺血梗死區血腦屏障的破壞、新生毛細血管、側支循環血管的開放及血管栓塞后的再通均可能導致CBF偽彩圖上高灌注狀態的顯示，同時高灌注發展過程對腦出血轉化起關鍵作用，尤其是缺血后期或溶栓后的高灌注與血管通透性增加、組織壞死有關。

本研究發現3D-ASL技術在急性腦梗死溶栓病人尤其是溶栓時間較晚的病人腦梗死區可以出現高灌注，并且腦梗死區高灌注與腦出血轉化的發生有關系[11]，同時本研究發現溶栓后梗死區周邊出現高灌注側支循環(多表現為低灌注區周圍腦皮質表面腦回樣高灌注信號)時有些病人未發生腦出血轉化，可能的病理改變是溶栓后腦梗死區部分側支循環再通，但這些再通的側支循環血液停留在大血管至微血管水平，尚未進入腦梗死核心區域的毛細血管網，未造成血管再通后的再灌注損傷，但這些側支循環可以使部分缺血半暗帶腦組織恢復血供并使病人預后良好，所以有研究認為腦梗死區周圍出現的高灌注側支循環對腦梗死預后良好有積極意義，并認為腦梗死早期出現的高灌注側支循環是腦自身的一種保護因素[12]，但仍不清楚高灌注側支循環形成的具體時間與腦出血轉化的關系。腦梗死區周圍的高灌注側支循環增加了腦梗死后發生腦出血轉化的風險，目前一些研究認為高灌注發生在腦梗死任何時期都是發生腦出血轉化的獨立風險因素[13]。本研究入組病例中，急性腦梗死溶栓后出現1例PH1型腦出血轉化，此例病人梗死核心區出現明顯高灌注，提示溶栓后梗死核心區出現明顯高灌注時，具有發生PH型腦出血轉化的高風險[14]。本研究樣本量偏少，可能會影響統計結果，今后應進一步動態觀察腦梗死不同時間點的灌注狀態，尤其是溶栓前后腦梗死核心區的灌注狀態，希望明確不同時期高灌注與腦出血轉化發生的關系，使3D-ASL的結果更加精準地預測病人出血風險。

急性腦梗死溶栓后梗死區高灌注及周圍區出現側支循環高灌注時，可以提示病人發生腦出血轉化的危險性加大，從而更好地指導臨床進一步改變治療策略，改善病人預后。