固脫方治療心源性休克后頑固性低血壓臨床體會

劉峻呈，謝 清，陳 瑤，周德生

心源性休克(cardiogenic shock，CS)是由于各種原因導致心臟功能減退，引起心輸出量顯著減少，導致血壓下降，重要臟器和組織灌注嚴重不足，引起全身微循環功能障礙，從而出現一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的一種臨床綜合征[1]。多巴胺、去甲腎上腺素等是藥物支持心源性休克的中心環節，是臨床治療心源性休克的首選藥物，但長期使用可造成部分病人依賴藥物，同時大劑量的使用可能會加重潛在的血流動力學惡化及心肌毒性損害，從而降低病人存活率。周德生教授從事臨床、科研、教學工作近30年，對危急重癥的中醫藥診療經驗頗豐。筆者有幸師從周德生教授，見導師運用固脫方治療心源性休克后頑固性低血壓有顯著療效，現將其學術經驗整理如下。

1 病因病機

心源性休克在中醫學典籍中無對應的病名，依據其臨床癥狀可歸屬于“厥證”“脫證”“厥脫”的范疇。中醫古籍關于厥證的論述頗多，將其歸納起來，即為以突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要臨床表現的一種病證。《景岳全書·厥逆》言：“厥逆之證，危證也。厥者盡也，逆者亂也，即氣血敗亂之謂也。”可見厥證的主要病機是氣機突然逆亂、升降失調、氣血陰陽不相順接。厥證常伴發于多種疾病的發病過程中，其病因病機多而雜，經整理概括為陰陽失和、氣血虛衰、氣機逆亂、脾腎不足、肝木風動、情志刺激、外邪內犯、飲食勞倦、痰濕不化、內火邪實等[2]。心源性休克的直接病位在心，心主血脈，為陽臟而主通明，其功能不調是發病的病理基礎。《靈樞·邪客》指出：“宗氣積于胸中，出于咽喉，以貫心脈，而行呼吸焉。”宗氣能貫注心脈，推動血行，其生成有賴于脾胃運化的水谷精微所化生的水谷之氣。脾胃虛弱，則水谷難以化生精微，導致宗氣生成不足，能使其“貫心脈”之功失常，同時讓人之經絡、血脈、組織、臟腑等失于濡養，且脾乃中土，主四肢，“四支者，諸陽之本也”(《素問·陽明脈解》)，故而厥證所表現出的四逆之癥和脾胃失調有著密切的關聯。《醫經原旨·厥》云：“凡物之生氣，必自下而升，故陰陽之氣衰于下，則寒厥、熱厥由此而生也”。故知寒厥、熱厥是由于陰陽之氣衰于腎，陰陽逆亂于體內所導致。《類經·厥逆》認為：“厥逆者，直因精氣之內奪”，《醫碥·切脈》亦言：“諸卒仆暴厥證，皆元氣素虧”，可見精氣、精元的耗散虧虛是厥證的重要病因。《格致余論》云：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。”由此可知，心腎水火既濟，周身之陰陽可調達平衡。若心腎水火不交，則將導致人體整體性的陰陽逆亂。若厥證病勢兇猛或救治不及時，都可造成病情進一步加重，變為脫證(厥脫)。周教授基于對前賢學說思想的繼承及自身臨床實踐，認為心腎虛衰、脾胃失調、宗氣虛陷是心源性休克后頑固性低血壓的關鍵病因病機。

2 辨治心得

周教授著眼于心腎虛衰、脾胃失調、宗氣虛陷是心源性休克后頑固性低血壓關鍵病因病機，依據“病-證-癥”相結合的診療思路，以固本培元、調和陰陽為基本大法，自擬有益氣升陽，養陰固脫之功的固脫方，在臨床基礎治療上配合服用固脫方，能有效改善心臟功能及全身微循環，從而達到糾正休克的目的。固脫方組成：附片、西洋參、蜜麻黃、甘草各10 g，山藥、黃芪、葛根、生地各15 g，柴胡、升麻各6 g。

2.1 顧護中州 脾為后天之本，“四季脾旺則不受邪”(《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》)，胃氣是保障人體正常生命活動的基礎，既《素問·平人氣象論》所言“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死。”周教授認為脾胃為人之中州，是氣機升降之樞紐，脾胃健運則生機不息，在危急重癥中尤其當顧護脾胃，脾胃之氣存則尚有生機。西洋參可補心、肺、脾、腎之氣陰，“能補助氣分，兼能補益血分”(《醫學衷中參西錄》)，能減少自由基對心肌的氧化損傷以抗心肌缺血[3]。山藥有補肺、健脾、固腎之效，尚能“補心氣不足”(《藥性論》)，山藥具有護肝、抗氧化、改善胃腸功能、免疫調節的作用[4]。生地“乃補腎家之要藥，益陰血之上品”(《本草經疏》)，且“能補養中土”(《本草正義》)，可通過降低腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子，有效減弱神經毒性，對腦細胞有保護作用，同時能夠減少乳兔竇房結細胞的凋亡以抗心律失常[5]。甘草“健脾胃，固中氣之虛羸，協陰陽”(《本草匯言》)，可減少缺血再灌注大鼠心肌細胞凋亡及心肌組織損傷[6]，同時具有廣泛的抗心律失常的功效，能使傳導阻滯、結性逸搏和游走心律發生率顯著降低[7]。此四藥乃甘寒、甘涼或甘平之品，周教授將此四藥合用，健脾養胃，培補氣陰，兼能養胃陰，存胃氣以留得生機，為扶正祛邪奠定基礎。

2.2 升補宗氣 “宗氣貫心脈而行氣血”，故心臟正常功能的發揮仍需要宗氣的溫煦和推動[8]。宗氣充沛而入于心中，可推動心臟的搏動，維持正常的心率和心律，維持心臟發揮正常的泵血功能，保障機體的有效循環血量和正常組織臟器灌注。黃芪擅入脾胃，“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”(《醫學衷中參西錄》)，有研究表明，黃芪對缺血心肌細胞具有保護作用，能抑制心室重塑，抗心律失常，通過增加心肌細胞膜上β受體數目以強心[9]，且黃芪中的黃芪苷Ⅳ對正常和心功能受抑制的左心室具有正性肌力作用，對收縮和舒張功能均有改善作用，且不增加心肌耗氧量，又使心排出量增多，血壓升高[10]。葛根升陽止瀉、生津止渴，“善達諸陽經，而陽明為最”(《本草正》)，有研究表明其所含葛根素能擴張冠狀動脈、改善血液循環、抗心律失常、保護血管內皮細胞等[11]。佐少量柴胡、升麻可升陽舉陷，協助黃芪以升補下陷之宗氣。葛根“最能升發脾胃清陽之氣”(《本草正義》)，且“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行……脾胃引經最要藥也”(《本草綱目》)，周教授認為此四藥皆有風性，配伍而用，一能升提下陷之宗氣，二可引導清陽入心以鼓動心氣發揮心臟的正常功能，三增西洋參、山藥、甘草、生地補養脾胃之效力使宗氣生化有源且補而不滯。

2.3 溫陽通脈 “心為火臟，燭照萬物”(《血證論·臟腑病機論》)，為君火；腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發”(《景岳全書·傳忠錄》)，為相火，“君火以明，相火以位”(《素問·天元紀大論》)，君相之火各安其位，則能發揮溫煦、推動作用，保障生命活動的有序運行。周教授認為心腎陽火虧虛，興奮、激發之力不足，導致臟腑、經絡、四肢、百骸機體失于溫養，故而可見手足冰涼、冷汗、面色蒼白、口唇發紺、脈搏細速、血壓下降等癥。附子上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，為“回陽救逆第一品藥”(《本草經讀》)，有峻補元陽、益火消陰之效，附子強心作用的主要機制是興奮和激動β受體，釋放兒茶酚胺，能夠強心升壓，同時具有明顯的抗緩慢性心律失常作用[12]。麻黃“善達肌表，走經絡”(《本草正》)，可“通九竅，調血脈”(《日華子本草》)，麻黃內所含的麻黃堿能使冠狀動脈、腦血管擴張，使心肌收縮力增強，提高心率，改善血流動力學及能量代謝，進而糾正低血壓[13]。周教授認為附子峻補心、脾、腎之元陽，溫通之性貫徹內外，麻黃溫通宣暢以開腠理，能助附子將陽氣達于皮毛、絡脈并散其間之陰寒，二藥相配既可振奮血脈，推動陽氣在周身的流行輸布，又能轉運精微物質以濡養臟腑、四肢、百骸。

3 醫案舉隅

病人，女，86歲，因“反復頭暈10余年，明顯加重1月”于2018年7月28日步行入院。病人訴10余年前無明顯誘因感頭暈，無視物旋轉、耳鳴、惡心嘔吐等癥，遂就診于當地醫院，診斷為高血壓病，給予相關治療(具體不詳)后，癥狀逐漸好轉。此后頭暈反復發作，給予相關治療后癥狀皆能緩解。1個月前病人無明顯誘因感頭暈較前明顯加重，偶有惡心欲嘔，病人未予重視，未行特殊處理。今為尋求進一步診療前來我院就診，門診以高血壓病收入院。入院癥見：病人神清，精神一般，頭暈，全身乏力，時有胸悶、心悸、咳嗽，咳少量黃色泡沫痰，左上腹隱痛伴灼熱感，偶有反酸，口干口苦，雙下肢浮腫，無視物旋轉、耳鳴、惡心嘔吐，無胸痛、腹痛、腹瀉，食欲、夜寐欠佳，二便尚可。既往史：有“高血壓病3級，極高危”病史10余年，最高收縮壓為190 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，現規律服用“施慧達2.5 mg每日1次、阿司匹林腸溶片 0.1 g每晚1次、阿托伐他汀鈣片 20 mg 每晚1次”，血壓控制情況不詳；有2型糖尿病病史8年，現規律服用“二甲雙胍緩釋片1 g每日1次”，血糖控制情況不詳；有冠心病、不穩定型心絞痛、心功能Ⅲ級、多發性腔隙性腦梗死、頸腰椎退行性病變病史；否認手術、外傷、輸血史；否認食物、藥物過敏史。入院查體：體溫 36.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸 20次/min，血壓 109/62 mmHg。意識清楚，言語流暢，自動體位。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏，無眼球震顫，雙側鼻唇溝對稱。頸軟無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音。心率80次/min，律不齊，可聞及期前收縮，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢輕度凹陷性浮腫。四肢肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射(++)，克氏征、巴氏征(-)。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。輔助檢查：C反應蛋白(CRP)8.3 mg/L；白細胞 6.66×109/L，嗜中性粒細胞總數 5.28×109/L，嗜中性粒細胞百分比 76.00%，淋巴細胞總數1.11×109/L，淋巴細胞百分比 21.00%，紅細胞4.44×1012/L，血紅蛋白131.00 g/L，血小板216.00×109/L；N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)3 586 pg/mL；空腹血糖4.53 mmol/L；降鈣素原0.13 ng/mL；糖化血紅蛋白7.3%；肝功能：總蛋白68.50 g/L，白蛋白36.80 g/L，球蛋白31.70 g/L，白球比1.16；心肌酶譜、腎功能、電解質六項、二氧化碳結合率、肌鈣蛋白T、凝血常規+D-二聚體、胰腺炎篩查、血脂常規、同型半胱氨酸(-)。胸部正側位片：雙肺紋理增粗，請結合臨床；心影增大。顱腦磁共振(MR)：腦內多發腔隙性腦梗死灶、軟化灶并膠質增生，多發腦白質病變，腦萎縮。頸椎動脈系彩超：雙側頸動脈硬化并多發斑塊形成(混合斑)，雙側椎動脈血流阻力指數增高。心臟彩超：①室壁運動欠協調，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流；②主動脈彈性減退；③左室順應性減退，收縮功能正常范圍。常規心電圖：①竇性心律；②房性期前收縮；③肢導聯QRS波群低電壓；④心電軸左偏；⑤多導聯T波低值改變；⑥Ⅲ、aVF導聯可見異常Q波，請結合臨床；⑦建議完善24 h動態心電圖。24 h動態心電圖：①竇性心律；②頻發房性期前收縮，見房性期前收縮成對、二三聯律及短陣性房速；③大于2 s的長R-R間期共計105次，最長R-R間期為3.81 s；④交界性逸搏，交界性逸搏心律；⑤Ⅲ、aVF導聯見異常Q波，請結合臨床；⑥部分時段可見T波(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6)低值，雙向改變；⑦無ST段事件記錄；⑧心電軸左偏。依據病人癥狀、體征及相關檢查，中醫診斷：眩暈、肝腎陰虛證；西醫診斷：①高血壓病3級，極高危；②冠心病、不穩定型心絞痛、心律失常(頻發房性期前收縮)，見房性期前收縮成對、二三聯律及短陣性房速，竇性停搏心功能Ⅲ級C；③多發性腔隙性腦梗死；④2型糖尿病；⑤頸腰椎退行性病變。治療上予以降壓、降糖、改善心肌代謝、抗血小板聚集、降脂穩斑、改善腦循環、護胃、利尿等對癥支持治療(病人家屬拒絕行心臟起搏器植入術)。

2018年8月7日07：10護士查房發現病人嗜睡，精神差，呼之可應，全身乏力，四肢濕冷。查體：脈搏56次/min，呼吸23次/min，血壓 86/53 mmHg，血氧飽和度(SpO2)98%。嗜睡，言語清晰，自動體位。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏，無眼球震顫，雙側鼻唇溝對稱。頸軟無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音。心律不齊，可聞及期前收縮，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢輕度凹陷性浮腫。查四肢肌力不配合，四肢肌張力正常，四肢腱反射(++)，克氏征、巴氏征(-)。格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分：14分。立即給予心電監護、監測血氧飽和度及完善相關檢查；給予鹽酸多巴胺注射液(0.9%氯化鈉注射液30 mL與鹽酸多巴胺注射液200 mg，開始以4 mL/h起)維持血壓及其他對癥支持治療。8月8日給予鹽酸多巴胺注射液以13 mL/h持續泵入下，病人仍嗜睡，精神較差，乏力，食欲差，血壓波動在(70～98)/(46～60)mmHg(病人家屬要求僅用鹽酸多巴胺注射液維持血壓)。8月9日給予0.9%氯化鈉注射液10 mL與鹽酸多巴胺注射液400 mg持續泵入，開始以4 mL/h起，維持血壓及相關對癥支持治療。此后因血壓欠佳，鹽酸多巴胺注射液(0.9%氯化鈉注射液10 mL與鹽酸多巴胺注射液400 mg)劑量逐漸增大。8月11日鹽酸多巴胺注射液以14～16 mL/h持續泵入，血壓波動在(78～105)/(51～65)mmHg。病人嗜睡，精神欠佳，乏力，納差，口干，四肢不溫，雙下肢輕度凹陷性浮腫，大便稀溏，小便尚可，舌淡紅少津，無苔，脈細弱。治法：益氣養陰，回陽固脫。處方：蜜麻黃、西洋參、附片、生甘草各10 g，生地、葛根、山藥、生黃芪各15 g，升麻、柴胡各6 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。8月12日起鹽酸多巴胺注射液(0.9%氯化鈉注射液10 mL與鹽酸多巴胺注射液400 mg)劑量逐漸下調；8月13日以6～8 mL/h維持血壓，病人血壓波動在(85～118)/(55～73)mmHg。于8月14日續開8月11日處方5劑。8月15日病人神清，精神尚可，乏力、納差較前好轉，四肢皮溫尚可，舌淡紅少津，薄白苔，脈細弱。鹽酸多巴胺注射液(0.9%氯化鈉注射液10 mL與鹽酸多巴胺注射液400 mg)以2～3 mL/h維持血壓，病人家屬拒絕繼續靜脈泵入鹽酸多巴胺注射液，停用后病人心率波動在65～91次/min，血壓波動在(82～106)/(53～66)mmHg。8月17日病人神清，精神尚可，乏力、納差較前好轉，四肢皮溫尚可，舌淡紅少津，薄白苔，脈細弱。查體：體溫36.6 ℃，脈搏69次/min，呼吸 22次/min，血壓97/58 mmHg。神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏，無眼球震顫，雙側鼻唇溝對稱，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少量細濕啰音。心率69次/min，心律不齊，可聞及期前收縮，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫。四肢肌力4級，四肢肌張力正常，四肢腱反射(++)，克氏征、巴氏征(-)。GCS評分15分。病人一般情況尚可，帶藥出院。2018年9月3日隨訪，病人出院后堅持每日服用固脫方，現一般情況可，生活能自理。2018年10月8日隨訪，病人自行間斷服用固脫方，一般情況可，生活能自理。

按語：本病例為高齡女性病人，此次休克的基礎病因是冠心病的基礎上合并嚴重的心律失常，病人未行心臟起搏器植入術，其嚴重的心律失常沒有得到針對性治療，故其心源性休克所存在的低血壓需依賴持續靜脈泵入大劑量鹽酸多巴胺注射液改善。病人高齡，臟腑功能減退，氣血虛衰，陰陽之氣逆亂于體內，故而發為厥證，其病因病機以心腎不調、脾胃虛損、宗氣虛陷為核心，故運用固脫方以益氣養陰、回陽固脫、陰陽同治以達復脈固脫之效，從而使大劑量鹽酸多巴胺注射液逐步減停且諸癥得以改善。