支氣管鏡下注射乙酰半胱氨酸治療肺不張的應(yīng)用進(jìn)展

藍(lán)靈利， 何 勤

(桂林市人民醫(yī)院兒科， 廣西 桂林 541002)

肺炎是兒童時期最常見的疾病，也是導(dǎo)致全球5歲以下兒童死亡的主要原因[1]。部分肺炎可進(jìn)展合并肺不張。全身靜脈用藥往往不能在肺部形成高的血藥濃度，導(dǎo)致肺不張復(fù)張困難，除各種常規(guī)診療方法外，支氣管鏡介入治療因其療效確切，不良反應(yīng)少，操作方便等優(yōu)點日益受到臨床的重視[2]。乙酰半胱氨酸溶液可降低痰液黏度，使痰易被咳出，同時可調(diào)節(jié)黏液分泌、加速和改善黏液轉(zhuǎn)運，而經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗或經(jīng)支氣管鏡局部給藥，可稀釋各級支氣管內(nèi)的黏稠痰液，從而獲得較好治療效果。筆者就相關(guān)方面的診療進(jìn)展作一綜述。

1 兒童肺炎合并肺不張的定義及形成原因

肺炎合并肺不張是兒童常見疾病，是由多種原因引起的肺部病理形態(tài)改變，診斷的主要手段是X線和CT，影像學(xué)征象表現(xiàn)為肺體積縮小、密度增高和相應(yīng)的葉間胸膜移位[3-5]。肺炎合并肺不張的發(fā)生與感染病原微生物感染相關(guān)[5]，常見病原有：肺炎支原體[6]、腺病毒[7]、流感病毒[8]、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，感染后引起炎癥性支氣管黏膜充血、水腫，支氣管大量分泌物、甚至塑型物阻塞，黏膜壞死，引起管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致肺不張。其中以肺炎支原體肺炎合并肺不張在小兒時期比較常見，如肺不張長期存在，可出現(xiàn)壞死[9]，空洞，閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需行肺切除。李木全等[10]對肺炎支原體肺炎合并肺不張的58例患兒進(jìn)行研究，從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡下特征等的研究，發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎合并肺不張或進(jìn)展重癥的預(yù)警因素，以及藥物聯(lián)合支氣管鏡治療能取得較滿意的療效。

2 支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液局部注藥治療兒童肺炎合并肺不張

對于肺炎合并肺不張，呼吸內(nèi)鏡介入治療主要用于解除氣道阻塞，清除壞死物(呼吸內(nèi)鏡下氣道清理)，同時可以局部給藥，完善病原學(xué)檢查，各種呼吸內(nèi)鏡介入治療技術(shù)在遵循總原則的基礎(chǔ)上可以靈活運用。目前國內(nèi)外均已安全、有效地采用支氣管鏡下肺泡灌洗在兒童肺炎合并肺不張[11-12]、難治性肺炎[13-15]中開展了臨床診治工作，并取得了很好的成績。研究表明[16-20 ]吸入N-乙酰半胱氨酸溶液有效成分為乙酰半胱氨酸(NAC)，分子中的親核基團(tuán)疏基(-SH-)，可使痰液中糖蛋白中的二硫鍵(-S-S-)發(fā)生斷裂，從而切斷膿痰中的纖維，同時NAC是細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽的前體，可顯著降低肺泡蛋白酶的活性，裂解黏液蛋白，從而使痰液液化變稀薄，有利于排出。NAC還是一種抗氧化劑，不僅能提升T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，還能加強巨噬細(xì)胞的吞噬作用，亦能清除細(xì)菌和病毒在呼吸道上的吸附，甚至阻止病毒的復(fù)制。在呼吸道感染疾病中，吸入乙酰半胱氨酸溶液發(fā)揮重要的作用，臨床應(yīng)用廣泛。乙酰半胱氨酸溶液通過支氣管鏡下注射方式給藥，可有效彌補霧化吸入的不足，避免無效沉積，直接將藥物輸送至病灶，進(jìn)一步提升吸收及治療效果，同時乙酰半胱氨酸溶液于氣管內(nèi)局部給藥會產(chǎn)生大量稀釋痰液，支氣管鏡下可及時清除，避免阻塞氣道危及生命，還可減少沉積帶來的不良反應(yīng)，增強氣道黏膜修復(fù)作用，促進(jìn)黏液排出。彭小銅[21]通過對乙酰半胱氨酸聯(lián)合纖支鏡治療兒童機械通氣重癥肺炎療效及安全性分析的研究，證實乙酰半胱氨酸溶液霧化聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗+局部用藥輔助治療兒童機械通氣重癥肺炎，能有效改善呼吸功能，縮短機械通氣及重癥監(jiān)護(hù)時間，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的鹽酸氨溴索，且不良反應(yīng)小，安全、有效。吳振波[22]也經(jīng)過用氣管肺泡灌洗聯(lián)合使用乙酰半胱氨酸注射液治療兒童難治性肺炎的研究，證實乙酰半胱氨酸能溶栓化痰，促進(jìn)排痰作用，結(jié)合支氣管肺泡灌洗，對難治性肺炎治療效果安全、有效。

3 臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢和問題

隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展進(jìn)步，呼吸內(nèi)鏡介入診療技術(shù)開始廣泛應(yīng)用于兒童，而且其在兒童呼吸系統(tǒng)疾病診治中的重要性越來越受關(guān)注，借助呼吸內(nèi)鏡介入診療技術(shù)，很多兒童肺炎合并肺不張得到及時診斷治療。支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)優(yōu)點顯著，在評估患者體質(zhì)適宜于進(jìn)行該技術(shù)操作的前提下，一旦確診為重癥肺炎、肺炎合并肺不張，難治性肺炎，應(yīng)及早施行，以提高治療的總有效率，縮短患者住院時間和抗生素使用時間等[23-26]。但目前呼吸內(nèi)鏡介入診療尚有不少爭議點，如重癥肺炎呼吸內(nèi)鏡介入干預(yù)的時機、介入方法的選擇，兒童難治性肺炎，肺炎合并肺不張是否需要局部給藥及藥物種類、劑量、濃度等尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液局部給藥的報道不多等，亟待進(jìn)行多地區(qū)及多中心研究，不斷總結(jié)及完善。此外，用藥物行支氣管肺泡灌洗治療是否會對氣道造成新的損傷，患者遠(yuǎn)期恢復(fù)情況等問題尚需進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究。