計算機斷層掃描引導下經皮肺穿刺活檢術的臨床應用現狀及病理結果淺析

焦鵬飛，焦 婧，褚 丹，李雅萌，任高飛

(1.鄭州大學第一附屬醫院呼吸內科，河南 鄭州450052；2. 鄭州大學第一附屬醫院內分泌科，河南 鄭州450052)

肺部占位性疾病是臨床常見病[1]。雖然依靠計算機斷層掃描(computed tomography,CT)等影像學檢查以及肺結節人工智能技術，臨床醫生對部分占位性質能做出初判，但病理診斷依舊是肺癌診斷的金標準[2]。肺占位病理標本獲取的方式較多，其中以CT引導下經皮肺穿刺活檢術診斷優勢最為明顯。盡管CT引導下經皮肺穿刺活檢術已應用多年，但目前缺少大數據統計分析，本文通過對鄭州大學第一附屬醫院CT引導下經皮肺穿刺活檢術開展現狀的分析，總結穿刺技巧，進一步提高穿刺成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2018年1月至12月于鄭州大學第一附屬醫院影像與核醫學科行CT引導下經皮肺穿刺活檢術的患者共1 268例，為從同期行CT引導下經皮肺穿刺活檢術患者6 343例中隨機抽取所得，占20.0%。所有病例均嚴格遵循CT引導下經皮肺穿刺活檢術適應證和禁忌證，按穿刺操作流程獲取病理標本。穿刺前均行血常規、凝血功能、心電圖、胸部CT檢查。對穿刺針型號、品牌以及多次穿刺、穿刺者熟練程度暫不做研究。

1.2 研究方法采取回顧性分析的方法分析1 268例行CT引導下經皮肺穿刺活檢術患者的臨床病理資料，包括患者一般資料、穿刺情況、并發癥發生情況、病理結果等，并抽取部分醫院同期開展CT引導下經皮肺穿刺活檢術的情況進行分析。

2 結果

2.1 一般資料入組1 268例患者：年齡10～87歲，中位年齡56歲；男689例，女579例；有吸煙史467例，無吸煙史801例；周圍型病灶875例，中心型病灶393例；病灶直徑0.7～11.9 cm，中位值2.2 cm；其中合并慢阻肺或慢性支氣管炎患者338例，合并間質性肺疾病患者57例，既往有其他部位惡性腫瘤史患者89例。

2.2 穿刺成功率本組1 268例患者穿刺均順利完成并獲得病理組織標本，成功率100.0%。

2.3 并發癥發生率本組1 268例患者中，一次穿刺出現氣胸87例(6.9%)、出血315例(24.8%)、胸膜反應9例(0.7%)，未出現窒息、空氣栓塞及針道種植等并發癥。87例氣胸中，中小量氣胸79例，大量氣胸8例。315例出血中，肺內出血(穿刺結束10 min后復查CT發現穿刺靶點或穿刺路徑滲出直徑>1 cm)227例，咯血86例，血胸穿刺引流2例。

2.4 病理結果本組共收集有效病理標本1 268例，結果回報1 251例，診斷率98.7%,對惡性腫瘤的診斷敏感性和特異性分別為89.0%和98.1%。其中惡性腫瘤835例，占66.7%，包括腺癌522例(62.5%)、鱗癌167例(20.0%)、小細胞癌36例(4.3%)、神經內分泌癌33例(4.0%)、轉移癌27例(3.2%)、淋巴瘤22例(2.6%)、混合型癌9例(1.1%)、胸膜間皮瘤7例(0.8%)、胸腺瘤7例(0.8%)、肉瘤3例(0.4%)、漿細胞瘤2例(0.2%)；良性疾病416例，占33.3%，包括炎性改變/慢性炎癥246例(59.1%)、結核119例[28.7%，其中17例抗酸染色陽性]，異型或不典型增生15例(3.6%)，肺真菌病14例[3.4%,其中曲霉菌9例、毛霉菌5例]、良性神經瘤12例(2.9%)、肺泡蛋白沉積癥4例(1.0%)、錯構瘤3例(0.7%)、炎性肌纖維母細胞瘤2例(0.5%)、Castleman病1例(0.2%)。

2.5 同期其他醫院CT引導下經皮肺穿刺活檢術開展情況隨機選取每個級別2家醫院，統計其2018年度開展CT引導下經皮肺穿刺活檢術情況。國內第一梯隊的北京協和醫院202例、廣州呼吸疾病研究所134例；省內第一梯隊的河南省人民醫院1 087例、河南省胸科醫院509例，而同為三甲醫院的市級醫院中商丘市第一人民醫院161例、濮陽市油田總醫院173例；縣級醫院中新鄉縣人民醫院35例、汝州市第一人民醫院0例。

3 討論

肺部占位病變是臨床常見病，獲取準確的組織標本進行病理學檢查是明確診斷與精準治療的關鍵。CT分辨率高，可清晰顯示病灶的大小、深度以及病灶與鄰近結構關系，有助于設計安全的穿刺路徑，同時能早期發現穿刺并發癥，尤其在少量肺內出血及氣胸時。本組患者中男性病例占多數，這可能與肺癌易發生于男性有關。

盡管CT引導下經皮肺穿刺活檢術并發癥少，但作為有創操作，仍有氣胸、出血、疼痛、利多卡因過敏、胸膜反應、窒息、空氣栓塞和針道種植等風險。其中大量氣胸、窒息和空氣栓塞是致死的主要原因。常見的并發癥為氣胸和肺內出血，國外統計數據為9%～61%[3-4]，本組發生氣胸87例(6.9%)。肺部血管豐富，癌性病灶血供明顯，穿刺后出血發病率更高，大多數僅表現為術后影像學檢查的滲血影以及少量痰中帶血[5]，大量出血少見。合并肺氣腫、合并間質性疾病和病灶位置是氣胸發生的危險因素；病灶大小、病灶位置及CT增強強度與出血發生關系密切。為盡量減少并發癥，如果一次穿刺失敗，穿刺針頭應在胸膜下調整，避免多次胸膜穿刺傷引起氣胸[6]。當目標位置遠離胸壁時，選擇垂直或水平針路徑[7]，病灶較小時應使用至少1/3病灶直徑的層厚[8]。

肺部占位性疾病病因較多，臨床診治困難，選擇能夠獲取足夠標本的穿刺方式十分必要。本組CT引導下經皮肺穿刺活檢術穿刺成功率100.0%，診斷率98.7%，對惡性腫瘤的診斷敏感性和特異性分別為89.0% 和98.1%，與國內外其他研究[9]基本相符。本組中惡性腫瘤835例，其中腺癌和鱗癌占大多數；良性疾病416例，主要為炎性改變/慢性炎癥和結核。本組術后病理與相關流行病學及其他研究[9-11]基本相符。河南省肺腺癌和結核發病率較高，且明顯高于國內平均水平。肺慢性炎癥發病率較高，但分型困難，多次出現同一穿刺標本不同醫院病理診斷結果差異明顯的現象，這是今后診治的難點和突破點，病原學高通量測序檢測是未來趨勢[12]。

本組收集的作為呼吸內科處于國內第一梯隊的2家醫院的數據顯示，其CT引導下經皮肺穿刺活檢術開展例數相對于肺部占位診治病例數較低，考慮可能與其呼吸學科優勢明顯，醫生更重視支氣管鏡下獲取標本，CT室或影像介入科技術力量相對較弱；處于省內第一梯隊的2家醫院CT引導下經皮肺穿刺活檢術開展情況良好，而抽取的同為三甲醫院的市級醫院CT引導下經皮肺穿刺活檢術開展情況并不樂觀；抽取的作為縣級醫療區域中心的縣級醫院，對肺部占位性疾病的診斷仍處于外科手術獲取病理標本診斷的階段，CT引導下經皮肺穿刺活檢術開展較少，一定程度上反映了我省肺部占位性疾病目前的診治現狀。

總之，CT引導下經皮肺穿刺活檢術穿刺成功率高，并發癥少，在肺部占位性疾病的診治過程中優勢明顯，在相關措施保障下，無致命性風險，目前部分醫院開展不足，應在以后的臨床工作中加強開展。