慢性大血管閉塞性缺血性卒中血管再通治療策略

繆中榮 鄧一鳴

與急性大血管閉塞血管內治療（EVT）較高的循 證醫學證據等級相比，非急性大血管閉塞血管再通治療一直處于嘗試和探索階段。關于大血管閉塞的分期，目前較為公認的時間概念為：發病24 小時內為急性，發病24 小時至1 個月為亞急性，發病超過1 個月為慢性；其中，亞急性和慢性大血管閉塞統稱為非急性大血管閉塞［1?2］。非急性頸內動脈閉塞（NAICAO，包括顱內段和顱外段）的血管再通治療開展得比較早，臨床研究相對成熟；而非急性大腦中動脈、基底動脈和椎動脈顱內段閉塞的血管再通治療開展得比較晚，故本文將二者分開闡述，借鑒中國古代兵法中的“天時、地利、人和”，從手術時機、病變評估以及個體化治療三方面概述非急性頸內動脈閉塞及其他顱內動脈閉塞的治療策略。

一、把握好血管再通治療的手術時機（“天時”）

目前有關非急性頸內動脈閉塞血管再通治療的臨床研究相對較多，針對其手術時機，應首先區分癥狀性與非癥狀性非急性頸內動脈閉塞，前者通常可以通過臨床癥狀和輔助檢查大致判斷出閉塞時間；而后者由于側支代償充分、無臨床癥狀或僅有輕微頭痛或認知功能障礙，易被忽視，因此臨床上判斷血管閉塞時間較為困難。眾所周知，頸內動脈閉塞是由于“真正閉塞點”所致病變前后管腔內血栓形成、機化、血管壁炎癥性改變等一系列病理生理改變，從而導致“真正閉塞點”所致病變前后較大范圍內影像學呈現閉塞表現。常見的頸內動脈“真正閉塞點”即為頸內動脈狹窄好發部位，如頸內動脈起始部、海綿竇段和床突段的一處或多處閉塞。隨著時間的推移，閉塞血管形成血栓并不斷機化，使得血管成功再通的機會逐步減少［3］。然而，手術時機并非越早越好，這是由于新發的新鮮梗死灶通常是高灌注出血的危險因素，缺血性卒中1 周內血管成功再通有可能導致高灌注出血。首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經介入中心的臨床經驗是：非急性頸內動脈閉塞血管再通治療時間的選擇在缺血性卒中發生后的2 周以上，但這一手術時機亦非絕對的，對于發病后短期內癥狀波動或呈逐漸加重的患者，需盡快評估病變進展情況、盡早施行手術治療。

關于非急性顱內動脈閉塞（NIATO）血管再通治療手術時機的判斷與非急性頸內動脈閉塞大致相同，亦應首先區別癥狀性與非癥狀性非急性顱內動脈閉塞，前者首選規范化藥物治療；后者則應對病情進行全面評估，若癥狀相對穩定，可完善高分辨率MRI、CTA、CTP 等影像學檢查，以明確閉塞病變的性質和側支代償情況，從而進一步評估手術風險?獲益比。

二、充分評估責任血管及其相關血管條件（“地利”）

大血管閉塞血管再通治療的關鍵在于準確評估閉塞段，以及閉塞近端和遠端，其中，閉塞近端側重于手術入路的評估，遠端評估則包括血管床是否存在“煙霧”狀血管增生、側支代償等。目前已有較為成熟的非急性頸內動脈閉塞影像學分級標準［4］，并已經臨床研究所驗證［5］。與床突段及以上的顱內段病變相比，“真正閉塞點”位于顱外段如頸內動脈起始部或海綿竇段者血管再通成功率更高、手術風險更低［6］。此外，閉塞部位病變性質也是血管再通成敗的關鍵，如果頸動脈超聲提示頸內動脈閉塞存在混雜回聲斑塊，甚至高分辨率MRI 可見斑塊內出血、纖維帽不穩定，提示栓塞風險增加，術中可采取近端保護或球囊導引導管等器械，以減少或阻滯前向血流，達到降低栓塞事件風險之目的［7］。對閉塞遠端血管床的評估同樣重要，如果閉塞時間較長且遠端血管出現“煙霧”狀毛細血管增生，即提示高灌注風險，此時應充分評估手術風險并嚴格控制圍手術期血壓；同時還應注意閉塞近端的情況，如手術入路是否迂曲等，以指導手術器械的合理應用。此外，閉塞側腦灌注是否充分也是評估責任血管及其相關血管條件的重點，有研究顯示，伴低灌注的大血管閉塞性缺血性卒中復發率明顯高于不伴低灌注者［8］。

對非急性顱內動脈閉塞的病變評估與非急性頸內動脈閉塞相似。非急性顱內動脈閉塞好發于頸內動脈末端、大腦中動脈M1 段和椎動脈顱內段，DSA 因其良好的時間和空間分辨力，仍是觀察閉塞部位、形態和側支代償的“金標準”。其中，核心梗死體積是重要評估指標之一，梗死體積較大的患者不僅預后不良率提高，而且高灌注出血風險亦相應增加；側支代償是另一項重要評估指標，非癥狀性非急性顱內動脈閉塞患者通常存在充分的側支代償，此類患者血管閉塞時間不明確，應首選藥物治療或動態隨訪復查。

三、全面評估藥物治療及其他治療方法（“人和”）

在把握血管再通治療手術時機、充分評估責任血管及其相關血管條件的同時，還應關注非急性大血管閉塞患者的個體化治療，充分評估手術風險?獲益比、藥物治療及其他治療方法之療效。首都醫科大學附屬北京天壇醫院的單中心治療經驗是：臨床癥狀較嚴重［改良Rankin 量表（mRS）評分>3 分］，以及臨床診斷為癡呆的患者，是大血管閉塞血管再通治療的絕對禁忌證。如前文所述，非急性大血管閉塞血管再通治療尚處于嘗試和探索階段，因此，特別是對于非癥狀性非急性大血管閉塞應“慎之又慎”，這是由于此類患者缺血性卒中事件的年發生率較低［9］，而且既無法準確判斷血管閉塞時間，亦無十足把握控制血管再通治療過程中的出血或動脈夾層形成以及術后動脈再狹窄或缺血性卒中復發的風險。根據文獻報道，癥狀性非急性大血管閉塞患者缺血性卒中復發率為5%～6%［10］，如果圍手術期并發癥率低于這一數值，可施行血管再通治療，但須嚴格掌握“充分評估，謹慎操作”的治療原則，做到“天時、地利、人和”；而對于手術入路迂曲、閉塞節段過長、血栓機化嚴重等血管條件較差的患者，除強化藥物治療外，還可以考慮顱內外血管搭橋術［11］、復合手術［12］等其他治療方法。

綜上所述，無論是非急性頸內動脈閉塞還是非急性顱內動脈閉塞，均應首先區分癥狀性與非癥狀性。癥狀性非急性頸內動脈閉塞及其他顱內動脈閉塞是缺血性卒中復發和預后不良的重要危險因素，目前尚缺乏有效的治療方法，藥物治療、顱內外血管搭橋術和血管再通治療均缺乏有效性和安全性的循證醫學證據。近10 年來，隨著神經介入科醫師經驗的積累、神經介入材料的更新迭代，有經驗的醫療中心進行血管再通治療時圍手術期并發癥發生率逐漸降低，因此，血管再通治療有可能成為非急性頸內動脈閉塞及其他顱內動脈閉塞的一種安全、有效的治療方法，不過仍然強調需從“天時、地利、人和”的高度和維度充分評估治療策略，血管再通治療的適應證、手術時機、手術器械和技術等仍有待進一步研究和探索。

利益沖突無

［1］Chen KN, Wang YL, Wang YJ, Miao ZR. Chinese expert consensus on endovascular treatment of symptomatic atherosclerotic non?acute intracranial arterial occlusion in 2018［J］. Zhongguo Zu Zhong Za Zhi, 2018, 13:1166?1181［.陳康寧,王伊龍, 王擁軍, 繆中榮. 2018 癥狀性動脈粥樣硬化性非急性顱內大動脈閉塞血管內治療中國專家共識［J］. 中國卒中雜志, 2018, 13:1166?1181.］

［2］Committee of Neurointerventional Therapy, Interventional Physician Branch, Chinese Medical Doctors Association;Interventional Radiology Group, Radiology Branch, Chinese Medical Association; Interventional Neurosurgery Branch,Chinese Society of Stroke; Ischemic Stroke Interventional Therapy Professional Committee, National Stroke Prevention and Control Engineering Committee. Chinese expert consensuson recanalization of chronic internal carotid artery occlusion［J］.Zhonghua Jie Ru Fang She Xue Dian Zi Za Zhi, 2019, 7:1?6［.中國醫師協會介入醫師分會神經介入專業委員會, 中華醫學會放射學分會介入放射學組, 中國卒中學會復合介入神經外科分會, 國家腦卒中防治工程委員會缺血性卒中介入治療專業委員會. 慢性頸內動脈閉塞再通治療中國專家共識［J］. 中華介入放射學電子雜志, 2019, 7:1?6.］