海上前沿外科手術隊培訓研究現狀及展望

曾夢容，相 陽，申曉軍，胡 敏

隨著國際形勢的改變，我國的海上保障任務進一步加強。 軍事斗爭準備的重點已經從陸上轉移到了海上，海上移動醫療保障的重要性日益突出。 受現代戰爭作戰模式和新式武器的影響，海戰傷呈現傷情嚴重、致死致殘率高、后送困難等特點，對海上醫療救護提出了更高要求。 海上前沿外科手術隊（naval forward surgical team，NFST），是一種小型的、機動性強的海上綜合手術隊，可以為作戰部隊提供可快速部署的緊急前沿外科手術救治力量，其不同于專門的外科手術，治療范圍主要是緊急救命手術和損傷控制手術，能夠在艦艇上對需要立即進行手術救治才能挽救生命的傷員進行及時的手術治療［1］。 提高NFST 救護能力對增加作戰部隊傷員的治愈率、歸隊率，減少傷死率、傷殘率，恢復和鞏固部隊戰斗力具有重要意義。 本文對國內外NFST 及其培訓現狀進行了研究，旨在為探討適合我國國情的NFST 培訓模式提供參考。

1 海上前沿外科手術隊概況

1.1 外軍海上前沿外科手術隊的建設與發展 海上前沿外

科手術隊的前身是前沿外科手術隊（forward surgical team，FST），前沿外科手術隊由美國陸軍最先提出，遵循創傷時效救治和階梯救治策略，將手術力量盡可能往前配置至戰區前線。 20 多年來FST 不斷建設、發展和成熟，并在實戰（阿富汗/伊拉克戰爭）中得到了檢驗，拓展到海軍等其他軍兵種［2］，同時還推廣到英國、法國、德國、芬蘭、挪威等發達國家軍隊［3-4］。 海軍建立的前沿外科手術隊即NFST，被海軍納入戰場醫療救治的第二級救治階梯，其利用前線有限的人力、設備和物資進行初級生命支持、高級生命支持、初步休克治療以及早期損傷控制手術等操作并加強術后護理，穩定傷情［5］。 美軍十分重視海上FST 建設，建立比較完善的海上衛勤保障體系，具備較強的戰傷救治能力。 美軍NFST 可以在1 h 內迅速展開工作（在作戰區域內），在沒有補給的情況下可以在72 h 內對30 名傷員進行初步復蘇和初步手術治療，并對傷員提供術后護理，保證后送進入下一級救治單位進行治療［6］。

1.2 我軍海上前沿外科手術隊的建設 我國在2008 年汶

川地震后，基于地震傷的救治經驗，由秦超率先提出在衛勤保障體系中建設FST 的理念［7］。 國內學者開始系統研究前沿手術力量在我國衛勤保障中應用的理論框架，確定了我國陸軍FST 的手術范圍，明確了FST 組建、編組、使用等相關勤務問題［8-9］。 2008 年“和平方舟”號醫院船正式交付東海艦隊服役，醫院船上設有300 張病床，含重癥監護病房20 張床，并配備了醫療信息中心，先進的醫療設施，完整的護理信息系統［10］。 包括“和平方舟”號醫院船在內的“一船、五艇、四機”海上醫療立體救護裝備體系的建成，極大提升了我國海上醫療救護能力。 同期，國內學者開始投入NFST 的研究，邢海等進行海上前沿外科手術隊相關勤務理論研究，探討了NFST 的勤務定位、職能任務、救治范圍、人員編成、使用方式等問題［11］。 2018 年海軍軍醫大學組建了我國首支NFST，在實戰演訓中探索我國NFST 救護模式及相關技術。

2 外軍海上前沿外科手術隊救護培訓的研究

NSFT 救護團隊由多名外科醫生、麻醉醫生、護士、戰士等進行多角色多功能組合而成。 通過多年研究及實戰經驗，外軍對前沿外科手術隊（包括海上前沿外科手術隊）的培訓研究較為全面和深入，形成了規范化、系統化、實戰化的培訓模式，有效提高了戰傷救治效能。

2.1 軍地聯合組建專業創傷培訓中心，開展培訓課程 外

軍的創傷中心大多建立在優秀的高校醫學院的基礎上，利用地方大學在教學和科研上的優勢開展模擬救治訓練和軍事遠征設備培訓。 美國軍方依托地方醫療機構，組建多家軍民聯合戰創培訓中心，其中位于美國邁阿密的萊德創傷中心則主要負責FST 成員對大規模傷亡救治和臨床創傷救治的培訓［12］。

美軍FST 培訓課程設計為一個為期2 周的課程，采取3個階段的培訓:教學和模擬訓練階段、臨床輪換階段以及頂點訓練（capstone exercise，一種從理論到實踐的綜合性應用性項目培訓）［13］。 第1 階段是學習更新關于創傷患者的初始評估和創傷管理的FST 知識。 課程主要基于戰術戰傷救護指南（TCCC）和臨床實踐指南（CPGs）提供在戰場環境做出最佳臨床決策所需的知識，以鞏固提高在急性創傷管理上的綜合能力。 第2 階段是臨床階段，在萊德創傷中心進行輪轉（主要為創傷復蘇病區和創傷手術室）。 輪訓在第3 階段（Capstone 練習）達到高潮，整個團隊作為獨立創傷救治單元收治患者。 這個課程依據最新實戰經驗及循證醫學證據不斷更新發展，以更符合戰場救治需求。

2.2 注重非技術性能培訓，增強團隊協調性 NFST 作為一個由多學科人員組成的有機團體參與海戰醫療救護，其工作的順利展開基于外科小組中團隊成員的協調配合。 NFST 培訓不僅需要創傷知識技能的培訓，還需要專注于團隊模式整合的專業化培訓。 美軍針對FST 團隊中醫生與護士的非技術性技能，包括溝通能力、領導力以及決策能力等展開研究，認為基于多學科類比的團隊訓練是可行且有效的［14］。 同時，在戰場的嚴峻形勢下團隊人員作為一個高效救治個體參與團隊工作的能力對于改善患者的治療效果至關重要。 研究表明［15］，在真實模擬戰場情景下，加強對團隊成員的壓力管理訓練，有利于提高創傷團隊的救治效能。

美國國防部創建團隊策略和工具包TeamSTEPPS 以提高團隊績效和患者安全，并將其納入軍隊衛生系統［16］。 美軍對NFST 培訓中貫徹TeamSTEPPS 系統的5 個關鍵原則即團隊構成、領導統權、警覺應變、互助合作和有效溝通。 NFST首先在團隊構成上掌握團隊的組成和成員角色，領導原則上進行團隊行動協調，形成積極氛圍，警覺應變是不斷評估情況以支持其他成員，互助合作是理解團隊成員的職責，同時預測和支持他們的需求。 最后，有效溝通是團隊成員之間能進行清晰準確的信息交流［17］。

2.3 應用模擬仿真技術和遠程醫學技術，實現高效實戰訓練 德軍主要采用標準化模擬傷員、戰術模擬以及戰場環境虛擬仿真等技術展開戰術戰傷救治訓練和衛勤綜合演練；同時引入捷克游戲開發商開發的“虛擬戰場空間”來模擬真實的戰場環境，訓練學員組織指揮和戰場救護技能［18］。 美軍在邁阿密大學萊德創傷中心，應用保真模擬器、SimMan3G 模擬人、傷口外衣“Cut Suit”和志愿者模擬標準化傷員為前沿外科手術隊提供救治實踐的機會［19］。 美國醫學教育科技公司推出基于模擬仿真技術的戰場救治高級技能培訓課程（combat medic advanced skills training，CMAST），成為當今公認的軍事醫學培訓的黃金課程［20］。

近年來，電子學習（基于電子或基于互聯網的）技術取代傳統的講座，提供了一系列更新知識的新途徑，NFST 成員可以不受時間地域限制獲得完整的創傷移動學習課程。 每個移動學習模塊都包含一個完成情況的評估，以確保學員掌握培訓知識［17］。 iPod Touch（AppleInc）也被美軍用于演示講座和演示視頻，使士兵能夠以更便利和更輕松的方式更新培訓內容［13］。

3 我軍海上前沿外科手術隊培訓現狀及展望

通過對國內數據庫進行檢索發現，我國NFST 框架體系已初具雛形，但是對我國海上FST 的培訓研究仍然呈現空白。 由于我國海上衛勤保障專家對我國海上醫療救護技術的培訓有一定的總結和探討，因此我國NFST 可以借鑒海上醫療救護培訓，結合NFST 的特點展開培訓研究。

3.1 緊貼實戰需要，實施標準化培訓 海戰傷特殊的傷情，海上前沿外科手術隊特殊的任務，對NFST 救護培訓提出了特殊需求，NFST 掌握最前沿TCCC 理論外，還需要學習創傷實踐管理技能。 阮曉茹等根據2006 年版“戰傷救治規則”將22 個緊急救命手術和損傷控制手術列入FST 手術程序［21］。王莉紅等探討了適合我國情的16 種前沿復蘇外科適宜傷情臨床事件，確定107 項臨床任務［22］。 基于對高科技戰爭中多樣化海戰場傷情的研究，在NFST 培訓中加強實戰化背景條件下建立傷員案例庫，制定相應實操流程和戰救技術指標，提升實際NFST 救護技能。

王穎等研究發現，對即將參與海上衛勤保障訓練的文職人員進行包括心理適應訓練、專業能力訓練、海上生存能力訓練、海上衛勤保障能力訓練等方面的綜合培訓，有利于提高其綜合素質［23］。 滿真真等人認為精湛的醫療技術和過硬的海上環境適應能力是海上救護的關鍵核心［24］。 NFST 長時間在艦艇上執行軍事任務，除專業醫學救護能力外，培訓內容還應注重海上生存技能、海上特殊環境適應、戰時自身安全防護等海上自救能力。

3.2 利用信息技術，強化全真模擬訓練 NFST 是直接面對和解決復雜戰場環境中的大規模傷亡事件，救治的是真實的傷員，培訓要基于戰場環境進行仿真模擬訓練。 第四軍醫大學自主研發的智能化戰創傷模擬訓練系統（勇士）用于醫學教學培訓效果良好，可顯著提高學員學習效率，縮短培訓時間［25］。 標準化傷員也運用到戰傷救治培訓中，增加了教學訓練的真實性，提升培訓效果［26］。 NFST 培訓綜合運用真人標準化傷員和仿真模擬人、模擬器，既通過標準傷員增加醫患真實互動，又利用模擬人和任務模擬器制造多樣化復雜傷情，滿足學員進行重復有創練習。

另一方面，模擬真實的戰場環境對學員進行戰救訓練，可以提升學員心理素質和應急處置能力［27］。 NFST 實訓中基于人工智能技術虛擬一些基于真實戰場的體驗，包括身臨其境的噪音、光線、煙霧、槍擊、搖擺的船舶等。 學員可通過體驗真實的場景，提高團隊合作能力、領導能力、敵情意識、決策能力、協調能力以及特殊環境下的技術技能。

3.3 運用多種教學方法，建立評估反饋機制 有研究表明將戰救訓練由傳統的、較為被動的理論授課方法改進為病例推演法等新方法，研練結合，能有效地提高訓練積極性和效果［28］。 同時客觀結構化臨床考試即OSCE 被學者應用于海上救護隊護理培訓中，對于提高受訓者的綜合素養有積極作用［29］。 NFST 培訓以病例推演法加深對戰救知識的學習，在實戰訓練時以目標為導向，將臨床技能和臨床決策能力相結合，來提升NFST 綜合素質。

NFST 培訓需建立科學的評價體系，針對培訓效果進行不斷評估反饋。 客觀結構化臨床技能評估（OSATS）是近年來發展形成的評估工具，對于評估受訓者的臨床操作質量是可行和有效的方法［30］。 培訓后，運用OSATS 對團隊進行評估，以反饋培訓成效。 但需要注意，OSATS 的評估僅針對技術層面。 NFST 作為一個有機團隊進行戰傷救治，其團隊整合、團隊合作等非技術因素也影響工作成效，可使用非技術技能評價系統Oxford NOTECHS 來評估受訓學員的團隊行為［31］。

4 結語

NFST 在多樣化軍事任務衛勤保障中具有重要作用，外軍特別是美軍對NFST 救護培訓有較為深入的研究，而我國目前對前沿手術隊救護培訓尚不完善，國內與之相應的研究較少。 借鑒學習外軍的先進理念和做法，積極參考國內外相關研究成果，結合我軍NFST 的救護特點及需求，建立起具有我軍特色并適合我軍現狀的NFST 救護培訓體系，從而推動我國海軍機動衛勤力量的建設與發展。