圍絕經期女性冠心病與低密度脂蛋白亞型關系的研究進展

孫 飛，魏子秀

近年來，有關低密度脂蛋白(LDL)亞型與冠心病的關系成為研究熱點。國內心血管疾病已成為導致女性死亡的首要原因[1]，且臨床報道證明，女性冠心病發(fā)病率呈年輕化趨勢[2]。

1 圍絕經期女性冠心病與血脂異常關系

圍絕經期醫(yī)學主要指女性從生育年齡向老年時期的過渡階段，主要發(fā)生于40～60歲，通常以永久性停經為特點。圍絕經期女性多由于雌激素水平下降導致內分泌、自主交感神經、免疫功能等異常，出現(xiàn)相應身體及心理狀況[3]，表現(xiàn)為易怒易激、面紅心悸、月經失調等。圍絕經期女性機體雌激素水平降低，黃體生成素及尿促卵泡激素水平升高等一系列因素致血脂代謝紊亂、冠狀動脈粥樣硬化等。流行病學研究顯示，社會老齡化趨勢逐年升高，圍絕經期女性數(shù)量迅速增長，而心血管疾病并未引起大多數(shù)圍絕經期女性的高度關注與重視。隨著研究增多，對圍絕經期女性冠心病的發(fā)生與進展進行深入研究，高血壓、糖尿病、肥胖、血脂異常及吸煙認為是圍絕經期女性冠心病發(fā)生發(fā)展的高危因素[4]。Framingham研究證明這些危險因素在女性中普遍存在，且較男性有更大的危險性和發(fā)病率[5]。有研究證實，圍絕經期女性隨著體重指數(shù)增加[6]，血脂水平升高[7]，且該人群血脂水平越高，冠狀動脈病變程度越嚴重[8]。50歲后女性血脂水平高于男性，而女性高膽固醇血癥治療達標率僅為1.5%[8-9]，導致圍絕經期女性相較于同齡男性冠心病發(fā)生率顯著升高。提示應盡早干預圍絕經期女性的血脂水平。

2 關于LDL亞型

LDL在動脈粥樣硬化和心血管疾病的發(fā)生和進展中發(fā)揮關鍵作用。LDL由幾個不同大小和密度的顆粒組成，包括大浮力、中間和小密度低密度脂蛋白(sdLDL)。sdLDL具有其他LDL亞組分更大的致動脈粥樣硬化潛力，且sdLDL比例是預測心血管疾病較好的標志物，并非總LDL。循環(huán)sdLDL易在血漿中經多種致動脈粥樣化修飾，如脫唾液酸化、糖化和氧化，修飾后的sdLDL是心血管疾病相關炎癥過程中的有效誘導劑，進一步增加罹患其致動脈粥樣硬化作用。

2.1 LDL子類及意義 LDL廣泛定義范圍為1.006～1.063 g/mL的脂蛋白，該范圍包括中密度脂蛋白(IDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)。確切地說，LDL密度為1.019～1.063 g/mL，其分型通過各種實驗室方法分離所得。超速離心和梯度凝膠電泳(GGE)及其修飾廣泛用于LDL分析。基于不同分析方法的LDL分類缺乏統(tǒng)一性，使用這些方法的大多數(shù)研究，LDL顆粒分為3個或4個亞類，包括大(LDL Ⅰ)、中(LDL Ⅱ)、小(LDL Ⅲ)或非常小(LDL Ⅳ)低密度脂蛋白[10]。其中LDL Ⅲ和LDL Ⅳ統(tǒng)稱為sdLDL。流行病學研究表明，sdLDL升高與冠心病風險密切相關[11-13]，且sdLDL較其他LDL亞組分具有較強的致動脈粥樣硬化作用，是預測心血管疾病的重要指標。有研究表明，sdLDL在動脈粥樣硬化病人血清中常見，且易受化學修飾影響，在血漿經氧化修飾后的sdLDL將進一步增加罹患冠心病風險。根據(jù)目前共識，血漿LDL分為表型A和B及介于兩者之間的中間A/B表型[14]。表型A特征在于大浮力LDL(lbLDL)占優(yōu)勢，而表型B由sdLDL占優(yōu)勢，表型B在較多疾病中有報道，包括代謝紊亂、肥胖和2型糖尿病[15]，且認為是冠心病的危險因素。這種表型與血漿三酰甘油(TG)水平升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低和高肝脂酶活性降低有關[16]。因此，國家膽固醇教育計劃(NCEPⅢ)認為sdLDL是心血管疾病的首要危險因素[17-18]。

2.2 sdLDL起源 有研究表明，患有代謝紊亂病人中sdLDL可能有多種來源。利用載脂蛋白E(ApoE)和載脂蛋白C(ApoC)-Ⅲ在載脂蛋白B(ApoB)代謝中的調節(jié)作用，對健康受試者和高三酰甘油血癥病人進行研究[13]。血漿TG水平正常時，肝臟主要分泌含有ApoE且富含TG的VLDL，其迅速從循環(huán)中除去。高三酰甘油血癥中，平衡轉向含有ApoC-Ⅲ且富含TG的脂蛋白，具有較長的循環(huán)時間并轉化為sdLDL。含ApoE的脂蛋白清除率降低。結果顯示，sdLDL水平形成速率的升高和清除率的降低導致表型模式B的發(fā)展。結果強調控制高三酰甘油血癥以降低心血管疾病(CVD)風險的重要性。有研究評估生活方式和飲食變化對TG和sdLDL產生的影響，其中一些膳食成分，如ω-3多不飽和脂肪酸，證明具有有益效果[19]。

2.3 sdLDL與CVD發(fā)生風險 sdLDL增加所致動脈粥樣硬化作用與其顆粒的特定生物化學和生物物理特性有關。顆粒越小越有利于其滲入動脈壁，同時sdLDL循環(huán)時間長于通過與LDL受體相互作用從血流中清除大LDL顆粒，較長循環(huán)時間增加血漿sdLDL的致動脈粥樣硬化修飾可能性[10]。已有文獻證明，sdLDL(表型B)和sdLDL升高與CVD風險相關[20-22]。許多與動脈粥樣硬化相關疾病中，如血脂異常、糖尿病和代謝綜合征(MetS)，與sdLDL水平升高密切相關，其中sdLDL水平升高對代謝綜合征病人未來心血管事件具有獨立的預測價值[23]。相關研究表明，sdLDL含量是評估冠心病的最佳標志物，為評估CVD風險提供額外價值[11，18]。

3 重視圍絕經期女性心血管疾病

一直以來重視關注男性心血管疾病較多，絕大多數(shù)女性病人及醫(yī)生并未發(fā)現(xiàn)和重視女性心血管疾病危險因素的存在[4]，這導致女性較男性更易受到心血管疾病威脅，尤其是圍絕經期女性缺乏典型臨床癥狀，更易誤診或漏診。在歐洲，因心血管疾病死亡病人中，女性占55%，而男性僅占45%。雖然女性心血管疾病發(fā)病年齡較男性約晚10年，但心絞痛癥狀較男性常見，心肌梗死死亡率高于男性[5]。更年期與女性心血管疾病發(fā)病時間接近，因此由于更年期綜合征就診的女性均應常規(guī)進行心血管疾病高危因素篩查，關注并重視檢測圍絕經期女性血脂水平，尤其是sdLDL測定，以更好地預測心血管疾病風險，進一步為女性心血管相關疾病的治療和預防提供臨床依據(jù)。

4 小 結

目前針對女性冠心病病人臨床研究較少，且多集中于老年女性群體。圍絕經期女性LDL相關研究較局限，極少涉及血脂亞分型。通過一系列相關臨床試驗進一步更新當前證據(jù)，為今后臨床工作中開展早期血脂篩查、血脂異常診斷和治療，預防或延緩圍絕經期女性心血管疾病提供參考依據(jù)。