右美托咪定鎮靜治療對動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人遲發型腦缺血及臨床預后的影響

郭 俊，楊小華

蛛網膜下腔出血是常見的腦卒中疾病之一，且重癥病人常存在神經功能及神經心理等后遺癥。遲發型腦缺血為動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)病人的主要并發癥之一。遲發型腦缺血可能導致腦梗死發生，常引起較差的臨床預后[1]。據報道，遲發型腦缺血發生率達40%，遲發型腦缺血發生病理生理學機制是多因素的，包括腦血管痙攣、神經炎性反應、微血栓形成和皮層去極化等[2-3]。鎮靜治療可改善動脈血壓，從而改善大腦血供及腦代謝，降低腦耗氧[4]。右美托咪定，其對α2-腎上腺素受體具有高選擇性，產生良好的抑制交感神經活動而廣泛用于術后病人的鎮靜治療。aSAH病人可能由于頭痛出現躁動，使用右美托咪定鎮靜治療可能通過減輕躁動，穩定動脈血壓從而改善病人腦血流，對預防遲發型腦缺血具有幫助作用。本研究探討右美托咪定鎮靜治療對aSAH病人遲發型腦缺血及臨床預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月—2017年12月經醫院影像科檢查并已確診的aSAH病人為研究對象。排除：影像學檢查證實為未破裂的顱內動脈瘤、非aSAH；已證實存在腦梗死病人。

1.2 腦血管痙攣 血管減影造影是明確腦血管痙攣的金標準，但存在有創性，難以重復和實時檢查；CT血管造影、經顱多普勒(TCD)亦可用于診斷腦血管痙攣發生；除上述影像學診斷依據外，腦血管痙攣病人出現臨床改變：包括癥狀惡化或進行性加重、意識改變、肢體局灶體征(偏癱、失語等)，頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀[5-7]。

1.3 遲發型腦缺血 遲發型腦缺血指與缺血相關的神經功能惡化(如偏癱、失語、意識改變)，但需除外再次蛛網膜下腔出血、腦積水、癲癇等并發癥，并通過CT或MRI得到影像學證據的支持。

1.4 研究方法 通過Excel表格記錄病人基本資料，包括年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、動脈瘤部位、Fisher分級、入院時Hunt-Hess分級等情況。回顧性分析低劑量組(使用右美托咪定低劑量200 μg/d)、高劑量組(使用右美托咪定高劑量400 μg/d)鎮靜治療及未進行鎮靜治療(對照組)病人臨床資料。采用改良Rankin量表(mRS)評分判斷預后，預后不良為mRS≥4分，預后良好為mRS<4分[8]。

1.5 觀察指標 觀察右美托咪定低劑量組、高劑量組、對照組基本資料、腦血管痙攣發生率、遲發型腦缺血發生率及臨床預后之間差異，比較3組常見藥物不良反應發生率。

2 結 果

2.1 病人一般資料 本研究共167例病人入組，其中右美托咪定高劑量組51例，右美托咪定低劑量組69例，對照組47例。預后良好組103例，預后不良組64例，兩組臨床資料比較見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 臨床預后比較 mRS<4分右美托咪定低劑量組49例，高劑量組25例，對照組29例，低劑量組、高劑量組、對照組預后良好百分率分別為71.0%、49.0%、61.7%，右美托咪定低劑量組臨床預后優于高劑量組和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組腦血管痙攣、腦梗死及預后比較 單位：例(%)

2.3 腦血管痙攣及腦梗死比較 右美托咪定低劑量組腦血管痙攣發生率低于對照組和高劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.4 不良反應比較 右美托咪定低劑量組不良反應發生率為8.7%，高劑量組血壓升高1例，不良反應發生率為15.7%，對照組藥物不良反應發生率為4.3%。3組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組藥物不良反應比較

3 討 論

腦血管痙攣是aSAH發生后引起顱內動脈可逆性收縮，導致動脈管腔狹窄，降低腦血流量及腦耗氧。aSAH病人可發生不同程度的腦血管痙攣，并最終可能引起遲發型缺血性神經功能缺損，對病人臨床預后產生重要影響[9]。持續2～3周痙攣期內，70%的aSAH病人出現影像學可觀察到的腦血管痙攣，40%病人將發展為遲發型腦缺血事件，導致持續性神經功能缺損[10]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗焦慮、抗交感，兼有鎮靜及鎮痛作用[11-12]。目前有關右美托咪定治療蛛網膜下腔出血臨床價值研究較少。本研究比較aSAH病人接受右美托咪定低劑量、高劑量鎮靜治療、未進行鎮靜治療后臨床轉歸情況，評價其對病人遲發型腦缺血的影響。結果表明接受右美托咪定低劑量治療病人腦血管痙攣發生率低于高劑量組，預后良好率高于高劑量組。鎮靜治療可能對腦出血或腦創傷病人臨床預后產生影響，是優化神經重癥單元病人臨床重要參數的肯定措施。靜脈鎮靜治療藥物通過影響突觸傳遞及神經元去極化從而干擾腦組織代謝，影響腦組織氧供，滿足腦能量需求[13-14]。因此，本研究結果認為右美托咪定通過鎮靜治療減少腦氧耗，并進一步減少腦血管痙攣發生，改善病人臨床預后；低劑量右美托咪定鎮靜治療臨床獲益可能優于高劑量治療。

右美托咪定發揮鎮靜治療同時較少引起呼吸抑制的發生。本研究比較右美托咪定低劑量組、高劑量組及對照組不良反應發生情況，結果顯示右美托咪定低劑量組、高劑量組及對照組血壓、心率等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。右美托咪定在發揮鎮靜治療，減少腦血管痙攣同時，未增加不良反應，尤其對心率和血壓的影響。Sriganesh等[15]研究右美托咪定對蛛網膜下腔出血病人鎮靜作用的影響，結果認為右美托咪定組病人雖獲得較快的鎮靜時間，同樣增加肺部感染不良事件。本研究藥物治療期間，未增加發生肺部感染。

綜上所述，右美托咪定鎮靜治療可能降低aSAH病人術后遲發型腦缺血發生，改善臨床預后，且需要合適的給藥劑量以降低不良反應發生。