王新志教授治療腦出血與腦梗死用藥比較

孫永康，王新志，楊海燕

王新志教授為國家二級教授、全國第5批老中醫藥專家學術經驗指導老師、享受國務院特殊津貼專家，作為河南中醫藥大學第一附屬醫院國家重點專科中醫腦病學科帶頭人，又被遴選為中醫藥傳承與創新“百千萬”人才工程(岐黃工程)岐黃學者，于腦病臨床一線從醫40年，臨床經驗豐富。 王新志教授臨床擅治病種首推腦梗死與腦出血，兩者雖均屬于中風病，但發病機制完全不同，本研究借助中醫傳承輔助平臺軟件，對王新志教授診治腦梗死和腦出血病案進行分析、對比，通過分析用藥頻次、核心組合，總結治療兩者用藥差異。

1 資料與方法

1.1 病例來源 本研究所有病例均來自河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病科門診。

1.2 納入標準

1.2.1 腦梗死診斷標準 參照《中國腦梗死中西醫結合診治指南(2017)》[1]。

1.2.2 腦出血診斷標準 參照《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》[2]。

1.3 排除標準 伴有嚴重肝、腎等臟器功能不全者；同時患有腦梗死及腦出血者；病例四診信息不全者。

1.4 治療方法 將收集的符合納入標準病例(腦梗死883例和腦出血183例)由專人錄入中醫傳承輔助平臺(V2.5)軟件系統，之后由另1人進行審核，無誤后進行以下操作：提取診斷為“腦梗死”病例，對藥物使用頻次進行統計，之后使用層次聚類分析方法提取核心組合，并將結果均導入Excel表格；提取診斷為“腦出血”病例采用同樣方法，導出數據。

2 結 果

2.1 藥物頻次 腦梗死病人使用頻次居前10位藥物：甘草、川芎、石菖蒲、天麻、茯苓、制遠志、黃芪、地龍、北柴胡、澤瀉；腦出血病人使用頻次居前10位藥物：甘草、川芎、桑枝、木瓜、茯苓、天麻、制遠志、白芍、石菖蒲、丹參。

2.2 核心組合

2.2.1 腦梗死 挖掘出核心組合：竹茹、枳實、化橘紅；枳實、膽南星、大黃；竹茹、磁石、化橘紅；炒麥芽、神曲、山楂、雞內金；麥冬、生地黃、玄參；玄參、知母、北沙參；大棗、百合、小麥；桔梗、生姜、北沙參；旱蓮草、狗脊、炒山藥；女貞子、墨旱蓮、山藥；莪術、姜厚樸、薤白；炙甘草、火麻仁、薤白；桑寄生、柴胡、杜仲；柴胡、郁金、小麥；車前子、羅布麻葉、竹葉；車前子、豬苓、竹葉。

2.2.2 腦出血 挖掘出核心組合：炒薏苡仁、法半夏、甘草；炒薏苡仁、蒼術、甘草；膽南星、石菖蒲、天麻；遠志、石菖蒲、蟬蛻；雞血藤、絡石藤、石楠藤；雞血藤、絡石藤、酒烏梢蛇；茯苓、白術、伸筋草；木瓜、牛膝、桑枝、薄荷。

3 討 論

3.1 藥物頻次分析

3.1.1 用藥相同點 治療腦梗死及腦出血居前10位藥物均包括甘草、川芎、石菖蒲、天麻、茯苓、制遠志6味藥，體現王新志教授認為中風病以風、痰、瘀、虛為病理因素的學術觀點。

甘草最早記載于《神農本草經》，是使用時間最久的藥物之一；《傷寒論》中運用載方112首，其中使用甘草者70首。南朝陶景弘說道：“此草最為眾藥之王，經方少有不用者”；此藥性平，號稱“國老”，可療五臟諸虛。川芎，又名芎窮，可行氣逐瘀，性走攢，可上行頭竅、下走關節肢末，逐一身之瘀。《本草綱目》記載天麻為“定風草，故為治風之神藥”，內外之風均宜。現代研究多認為中風病產生的基礎為病理肝腎虧虛[3]，李杲云：“肝虛不足者，宜天麻、芎窮勞以補之”，故此兩藥又正對病機之本。石菖蒲、茯苓、制遠志為王新志教授臨床祛痰常用組合，取自《備急千金要方》之不忘散，兼有開竅之功。

3.1.2 用藥不同點 使用頻次居前10位藥物除以上相同的6味藥外，治療腦梗死多使用黃芪、地龍、北柴胡、澤瀉；治療腦出血多使用桑枝、木瓜、白芍、丹參。

3.1.2.1 腦梗死 ①黃芪，王新志教授認為腦梗死病人，不論有無氣虛、火熱之象，補氣之法均應貫穿始終。對有聲高息粗、舌苔黃等熱像者，應以小量黃芪微補，以取《黃帝內經》“壯火食氣”，有火熱之邪則耗傷正氣，量小又防助賊邪之勢，常用劑量為10～15 g；對未見明顯熱象者，在其他辨證治療基礎上加用中量黃芪，常用劑量為20～30 g，因患有本病病人肢體活動不利，久臥傷氣可使正氣虛損，且無明顯禁忌證；對有神疲、乏力、脈細等氣虛之象者，多使用重量黃芪峻補之，常用劑量45～100 g。腦出血病人因血迫離經，使用補氣之藥時應相對謹慎，因氣虛不能攝血者可用之，對暴怒傷肝者禁用，急性期多不使用，恢復期用法同治療腦梗死者。②地龍，此為蟲類藥，攻逐走竄，能活血通絡，配合黃芪等藥，益氣化瘀通絡可促使大鼠血管新生及側支循環形成[4]。對急性腦梗死，自由基是常見的一種生化反應中間物質，大量自由基蓄積造成一系列神經細胞損害，而地龍所含的多糖、多酚對抗氧化有顯著作用[5]。現代研究證明，地龍存在穩定的抗凝血物質，對腦梗死的治療尤為適宜[6]。③澤瀉，頸動脈粥樣硬化斑塊形成與血脂異常共存更易發生腦梗死，且血脂水平異常也是高危病人腦梗死獨立危險因素[7]，而澤瀉降脂作用已得到廣泛認可，其中包含多種物質均有調節脂肪代謝作用，如澤瀉多糖、澤瀉醇A-24-醋酸酯等[8-9]。④北柴胡，腦梗死病人在疾病發展過程中，由于病情造成的心理壓力、肢體功能活動能力降低及對社會、家庭存在感缺失，多使情緒不暢，導致肝氣郁結，與其他病機相兼為病，故臨床常用北柴胡等藥加以疏肝，調節全身氣機，達到治病、防病目的。

3.1.2.2 腦出血 腦出血的治療，王新志教授認為“離經之血便是瘀”，總結活血止血、破血止血、活血利水法治療的經驗。對急性期，血液由于各種原因導致溢于脈外，不僅阻滯氣機失調，進而導致血行受阻，血液阻塞脈道，更能直接使血行受阻，導致出血更甚；治療在活血基礎上達到止血目的，血流通暢則血能循于脈管，臨床常用丹參、白芍，活血以止血。《別錄》記載白芍：“通順血脈，散惡血，逐賊血”，《云南中草藥選》記載丹參：“活血散瘀”；若血瘀之象重，則在活血之基礎上加入三棱、莪術等以破血，達到止血的目的。非急性期，多在活血基礎上加用具有利水之效的中藥，如桑枝、木瓜，桑枝可治療“中風歪斜，并可療肢體痹痛，通經絡”(《玉楸藥解》)，又能“利關節、行水祛風”(《本草備要》)；木瓜可化濕和胃，又能舒筋脈、止痹痛；兩者均能行水氣、又能通利關節，活血利水以治療病標，又能改善肢體活動不利、疼痛等癥狀。

3.2 核心組合

3.2.1 用藥相同點 均重視顧護脾胃如治療腦梗死挖掘出的炒麥芽、神曲、山楂、雞內金及治療腦出血挖掘出的茯苓、白術等；重視通腑化痰，如腦梗死的竹茹、枳實、化橘紅等，腦出血的膽南星、石菖蒲、天麻。上述用藥均體現王新志教授“上病下取、腦病胃治”的學術思想，其主要分為以下幾部分：中風急性期重視通腑化痰，中風急性期認為以標實為主，風、火、痰、瘀交結，中焦氣機受阻，腸腑不通，使上述病理因素更甚，其治療以通下為主，臨床常用藥物有膽南星、枳實、大黃等，并自制中風星蔞通腑膠囊，相繼立項國家中醫藥局新藥基金項目、省九五及十五攻關項目、國家重大創制新藥項目，獲得河南省科技進步二等獎、國家發明專利及國家藥品監督局新藥批件[10]。卒中相關肺炎重視培土生金。腦梗死及腦出血多影響病人肢體活動，長期臥床導致墜積性肺炎發生率升高；病后飲食引起嗆咳，又導致吸入性肺炎；病后機體免疫能力降低同樣導致肺炎產生；故對卒中后相關肺炎的治療尤為重要。王新志教授總結臨床經驗，認為卒中病人從中醫分析根本原因為臟腑虛衰，而脾胃為后天之本，培土可養五臟；墜積性肺炎產生區別于普通肺炎之處在于病因不同，非外邪直中，乃脾胃虛衰，生痰過多，或脾胃為中焦之樞紐，納入之功異常，引起嗆咳。治療時應注意培護脾土，脾土不健，則肺炎不絕。

3.2.2 用藥不同點

3.2.2.1 腦梗死 對該系統挖掘出的核心組合符合王新志教授臨床常用搭配，其用藥主要符合以下幾方面學術經驗。

中風病恢復期當心腎與腦同治，本虛標實兼顧[11]。王新志教授認為隨著中風急性期結束，進入恢復期后，病機逐漸由實轉虛，且以心、腎虧虛為主，治療時應注重心腎同治、精血共補。腎主一身之精，故此處尤為重視補腎。臨床中，王新志教授常使用補腎之方為二至丸，認為此方由女貞子、旱蓮草兩藥組成，有不亞六味地黃丸等類方補腎之功，且藥味簡單。

重視情志調節。王新志教授根據臨床中風后病人多有情志異常，且臨床表現多樣，提出“軀體情志病”及“五臟六腑、五竅五體均是情志的靶器官”的學術觀點。“軀體情志病”是情志異常而表現為軀體不適癥狀的一類疾病；且情志異常引起五臟六腑、眼、耳、鼻、舌、身、筋、脈、肉、皮、骨等表現異常。治療上常在疏肝基礎上，習仲景之法，使用重量甘草、百合、小麥等治療，臨床常用劑量多為30～60 g。

重視腹診，尤其重視大便通暢。王新志教授在疾病診療過程中重視腹診，且不受古代醫家“急者看脈，緩則查腹”認識局限，認為疾病急性期、恢復期等應重視腹部癥狀表現，尤其重視大便情況，其臨床總結便秘多分為4種類型：其一陰虛之秘，治療上多用增液湯加減，如玄參、麥冬等。其二氣虛之秘，此種證型除常見神疲、乏力等癥狀外，便質不干不稀，排便困難，排便后出現全身乏力、倦怠，或全身大汗同樣屬于氣虛，治療應以黃芪等補氣之藥。其三肝郁之秘，中風后病人言語及吞咽等障礙、生活能力缺陷、家庭負擔加重、社會存在感缺失等導致病人情志變化，使肝氣郁結；肝氣郁結，走攢胸腹，下迫腸管，而致使大便形細如條，可見排便困難；肝氣久郁，郁而化熱，又可耗傷下焦之陰液，導致大便干結的產生。治療多以北柴胡等藥為基礎，疏肝解郁，見津液虧虛者，再入麥冬等。其四脾約、平秘，《傷寒論》記載：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”對脾約證，王新志教授多習仲景，以火麻仁等治療。臨床常見大便干，尤其是老年人，除此之外無其他特殊表現，多將其歸屬為平秘，治療多以生白芍、生白術、肉蓯蓉、火麻仁對癥治之。

衷中參西，習現代研究之所長。動脈粥樣硬化和血脂異常為腦梗死產生的重要因素[7]。現代研究顯示，車前子、豬苓、竹葉中成分均有降血脂作用，其中竹葉所含竹葉黃酮具有抗氧化作用，而羅布麻葉可直接對動脈粥樣硬化有改善作用[12-15]。王新志教授運用中藥注重現代科學研究進展，認為中醫中藥應在循古制基礎上，充分吸收現代研究長處。

3.2.2.2 腦出血 活血止血、破血止血、活血利水法貫穿始終。本部分同藥物頻次分析之腦出血部分。重視藤類藥使用，王新志教授在腦出血治療中重視藤類藥使用，其一認為藤類藥木性曲直，并能疏通全身之經絡，可通利關節，對出現肢活動不利、麻木者尤為適宜[16]。其二認為肝陽暴亢為腦出血的常見病因，多數藤類藥具有平肝之效，如絡石藤、石楠藤；其三認為藤類藥有活血之功，可應前述活血之法，如雞血藤等；其四外風直中為中風病產生的誘因，絡石藤等藥具有祛除外風之效。

本研究以王新志教授診治腦梗死及腦出血病案為基礎，旨在通過數據挖掘總結王新志教授治療腦梗死與腦出血用藥不同，從而為兩種疾病的治療提供新思路。本研究存在的不足：其一僅分析藥物情況，可能存在以偏概全，未能將王新志教授辨證治療兩種疾病的用藥特色真正發掘出來；其二收集腦梗死相關病案較多，而腦出血相關醫案較少，使數據挖掘可信度相對降低。今后對本研究已挖掘出的用藥特色，進行四診其他方面信息驗證，再收集腦出血相關醫案，提高本研究結果的可信度。