劉中勇教授從脾胃論治冠心病經驗

胡 愨，劉中勇

劉中勇教授系江西中醫藥大學附屬醫院心血管病科主任中醫師，國家中醫藥管理局第六批名老中醫經驗傳承指導老師，全國優秀中醫臨床人才，從事心血管疾病工作30余載，對臨床心血管疾病辨治均有獨到見解。劉中勇教授認為冠心病的發生與脾胃密切相關，將中醫學脾胃相關理論用于指導冠心病的治療，臨床效果顯著。現將劉中勇教授基于脾胃相關理論辨治冠心病的學術思想及臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

冠心病是臨床常見的心血管系統疾病之一[1]，其發病機制較復雜，目前認為冠狀動脈內皮細胞損傷，血脂或血栓沉積于血管壁導致冠狀動脈硬化或痙攣，引起動脈管腔狹窄甚至閉塞，導致冠狀動脈供應心臟血流減少，繼而出現心肌血氧供應障礙，是冠心病的主要發病機制[2]。中醫學認為，冠心病屬于“胸痹”范疇，歷代醫家總結其病因包括寒邪內襲、飲食或情志調攝失常及年邁體虛等，主要病機為“本虛標實”[3]。劉中勇教授認為脾胃的生理功能失常是本病發生發展的重要原因，飲食不慎、勞倦內傷等病理因素易影響脾胃的運化功能，脾胃耗傷，其生化和運化功能障礙，繼而影響心脈之通暢。若脾胃虛弱，清氣不升，氣血生化乏源，則心脈失養；情志不暢，肝氣郁結犯脾致肝脾失調，氣血運行不暢，亦可致心脈不暢；脾胃運化失司，水液停聚，困于脾胃，或又感受外界之濕，內外之濕相合而客于心脈，致心脈不通[4]；又有多食膏脂味厚者，脾胃運化不及，膏脂停聚，聚于血脈，繼而痹阻心脈，發為脂濁壅盛之冠心病[5]。

2 理論淵源

《靈樞》曰：“心痛，腹脹……取足太陰”，“胃病者……胃脘當心而痛”及“真心痛也，取之大都、太白”論述，大都、太白分別為足太陰脾經之滎穴和腧穴，是經氣集中的部位，故可用于治療脾胃系疾病，《黃帝內經》中從脾胃論治胸痹心痛病已有一定論述。生理上，脾胃之經絡與心密切相關，《素問·平人氣象論》曰：“胃之大絡，名曰虛里……出于左乳下”，《靈樞·經筋》曰：“足太陰之筋……散于胸中”。醫圣張仲景明確從脾胃論治胸痹心痛病，以溫中健脾之主方理中湯治療胸痹心痛病，《金匱要略》載：“胸痹……胸滿……人參湯亦主之”，人參湯即為理中湯。孫思邈在《傷寒雜病論》對胸痹心痛病認識基礎上，進一步明確調理脾胃以治胸痹心痛病，其著作《備急千金要方》論述：“心勞病者，補脾氣以益之，脾旺則感于心矣”。李東垣辨治本病時擅從調治脾胃入手，認為“調和脾胃，心無凝滯”，其論述頗豐，如《脾胃論》曰：“脾胃虛弱陽氣不能生長……五臟之氣不生……其治肝心肺腎有余不足……惟益脾胃之藥為切”，指出脾胃氣血生化不及，易致心脈失養，體現心脾二者的密切關系，方藥以補中益氣湯為代表。對中焦虛寒所致的胸痹心痛病，李東垣借鑒張仲景人參湯治法，以溫中健脾和胃之草豆蔻丸用于治療寒涼傷脾、胃脘當心而痛之胸痹心痛病[6]。清代尤在涇述：“陽痹之處，必有痰濁阻其間耳”，認為痰濁閉陽，陽氣不布可致本病發生，因脾為生痰之源，飲食調攝不慎，脾胃虛弱，運化不及，水濕可凝聚為痰，痰濁上犯，易閉阻心脈[7]。鄧鐵濤教授倡導“心脾相關”理論，臨床以調理脾胃為核心治法論治胸痹心痛病取得良好療效[8]。國醫大師路志正認為“心胃同病”是胸痹心痛病的重要證型，其主要病機為“本虛邪實”，本虛以氣虛、血虛為主，邪實主要為寒、濕、痰、瘀，以斡旋中焦、調和脾胃為核心，以橘枳姜湯和理中湯為基礎代表方治療胸痹心痛病[9]。

3 辨證施治

劉中勇教授認為脾胃功能失調是冠心病發病的重要因素，故臨床論治冠心病以調治脾胃為核心，強調脾健則心安，治法以補脾祛邪為主。

3.1 脾胃虛弱，心脈失養 治法以補中益氣為核心。癥見胸悶隱痛，時作時休，納少乏力，聲息低微，動后尤甚，面色萎黃，大便稀溏。舌質偏淡，苔薄白，脈細弱或結代無力。基本方劑：補中益氣湯加減，炙黃芪30 g，當歸10 g，白術10 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，黨參10 g，升麻6 g，北柴胡10 g。隨癥加減：氣血虛弱無以養神，睡不安者，加首烏藤15 g、炒棗仁20 g；氣虛血瘀者，加紅景天10 g、熟三七粉6 g；氣虛及陽，見畏寒，神疲，脈細微者，合真武湯；氣陰兩虛者，加熟地15 g、麥冬10 g，氣陰并補；病程日久，陰陽俱虛者，加五味子10 g、山茱萸15 g等[10]。

3.2 肝郁脾虛，氣血失和，心脈痹阻 治法以疏肝健脾為核心。癥見胸悶疼痛，悶痛為主，痛甚引肩背，心慌，每逢情志不暢時加重，納少便溏，脘腹脹滿，舌質淡紅，苔薄白膩，脈弦。基本方劑：自擬疏肝健脾調脂方。組方：柴胡10 g，枳殼10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，法半夏10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，川芎15 g，香附10 g，茯苓20 g，白術10 g，枇杷葉10 g，郁金10 g。隨癥加減：氣郁化熱，見胸悶煩躁，時有燥熱者，加丹皮10 g、桑葉10 g；兼氣滯血瘀者，加桃仁、紅花各10 g；氣郁脾虛生痰，痰濕壅塞，胸部重悶不暢者，加瓜蔞皮10 g、薤白10 g；脾虛日久，水濕泛溢肌膚者，加葫蘆殼10 g、澤瀉20 g、薏苡仁20 g。

3.3 濕困脾胃，感受外濕，濕邪彌漫心胸 治法以醒脾化濕為核心。癥見胸悶心慌，呼吸不暢，空氣不流通環境可加重，頭昏蒙，四肢困重，亦可有鼻塞、流涕等外感癥狀，舌質淡胖，苔白膩，脈浮滑或緩滑。基本方劑：藿香正氣散加減。組方：藿香10 g，厚樸10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，蒼白術10 g，蘇葉10 g，陳皮10 g，荷葉10 g，石菖蒲10 g，薏苡仁20 g，白扁豆15 g。隨癥加減：濕邪困阻脾胃較甚，食納較差者，加佩蘭10 g、砂仁6 g；兼有食滯者，加神曲15 g、北山楂10 g；濕邪久滯化熱者，加黃芩10 g、黃連6 g。

3.4 脾虛脂濁壅盛，胸陽不展，心脈不利 治法以健運脾氣，調脂運濁為核心。病人多體型肥胖，癥見心慌胸悶，呼吸不暢，乏力身困，食后腹脹，滿悶不舒，大便溏瀉，舌質淡胖，苔白膩，脈多緩滑。基本方劑：自擬健脾化濁調脂方。組方：砂仁6 g(后下)，廣木香10 g，黨參15 g，生白術10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，北山楂15 g，荷葉10 g，決明子10 g，薏苡仁20 g，白扁豆10 g。隨癥加減：脂濁痹阻，心胸氣滯者，加厚樸10 g、蘇葉10 g；脂濁挾痰濕痹阻心胸，見胸悶且有壓迫感者，加瓜蔞皮10 g、薤白10 g、石菖蒲10 g；脂濁久停，入于血分，聚于血脈，血行瘀滯者，加丹參20 g、郁金10 g、桃仁10 g。

4 典型病例

病人，男，65歲，2019年1月8日初診，主訴：胸悶1年余，1年前因勞累后出現胸悶，伴心前區疼痛，于某醫院行冠狀動脈造影提示左冠狀動脈前降支中段狹窄70%，診斷為冠心病心絞痛，口服中藥西藥病情時有反復。刻診：胸悶，心慌，偶有心前區疼痛，呼吸欠暢，情緒不佳及活動后自覺上氣困難、胸悶加重。動則出汗，汗出以前胸、頭部為主，咽喉不利，覺有痰難咯。乏力懶行，四肢困重，白天精神差。平素喜肉食，胸悶作時則食欲不佳，食多胃脘部脹悶感，大便稀，每日2～3次，小便尚可，舌質淡暗，苔白厚膩，邊有齒痕，脈弦滑。處方：砂仁6 g(后下)，廣木香15 g，黨參15 g，生白術10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，桔梗10 g，北山楂15 g，荷葉10 g，薏苡仁20 g，白扁豆10 g，厚樸10 g，蘇葉10 g。7付，日1付，水煎服。

2019年1月22日二診，服上藥后胸悶明顯緩解，服藥期間胸痛未作，咽喉不利及身困均減輕，現仍納少，大便不成形，每日2次，偶有心慌，左側臥時心慌明顯。守上方去桔梗，加瓜蔞皮10 g、薤白10 g，15付。

2019年3月6日三診，服藥期間胸悶僅在情緒不佳時發作，其余時間未見，納食較前增加，精神狀態明顯好轉。舌質淡胖，苔薄白膩，脈緩滑，守上方15付以鞏固療效。

按：劉中勇教授認為冠心病辨證屬脂濁壅盛證之人，大多符合以下幾個特點：體型多呈向心型肥胖；飲食喜膏脂味厚之品，但食后易出現脘腹脹悶等癥；多見胖大、齒痕舌，舌苔多濁膩或厚膩，脈象多緩滑且無力。過多進食膏脂厚味易致脾胃虛弱，運化失司，則膏脂代謝無力，聚于體內，痹阻血脈成為冠心病發病的重要原因。病機以脾胃虛弱，運化失司為本，脂濁壅盛，痹阻血脈為標，故治療上以健運脾氣，調脂化濁為大法。健脾化濁調脂方由香砂六君子湯化裁而來，方中香砂六君子湯健脾益氣，并佐行氣藥使補而不滯以治脾胃虛弱之本；荷葉、山楂則為調脂化濁而設，《本草綱目》謂：“荷葉服之，令人瘦劣”，“……裨助脾胃，澀精濁……”，現代藥理研究證實，荷葉與山楂均有良好的調脂作用，可用于防治動脈粥樣硬化。縱觀本例病人癥狀，辨證屬典型的脂濁壅盛證，又有咽喉不利、情緒不佳時胸悶加重等癥，乃因脾虛氣滯兼加痰邪阻滯，故加厚樸、蘇葉，合半夏厚樸湯之意，以行氣化痰散結，藥證相應，療效較佳。