中西醫治療肩手綜合征研究進展

李會娟，丁淑強

肩手綜合征(SHS)是臨床常見病，如果不早期干預治療，將會導致肩、上肢、手指的永久性畸形，對病人的生活質量造成嚴重影響，目前，此病藥物治療效果并不理想，臨床多采用針刺和康復療法，且顯示出一定的治療優勢。

1 肩手綜合征概念

肩手綜合征是指腦卒中后患側肩關節疼痛，指掌功能活動困難，肢體水腫。有研究證實，在腦卒中病人肩手綜合征的發病率為12.5%～70.0%，但僅有20%的病人能夠恢復以前的功能活動，如不早期干預治療，將會導致肩、上肢、手指的永久性畸形[1]，嚴重影響病人的生活質量。因此，出現該癥狀后宜盡早進行干預。

肩手綜合征根據臨床表現分為3期，Ⅰ期：表現為手腫，膚色改變，肩和手部運動障礙伴疼痛，被動屈曲時疼痛明顯，影像學可見肩手部骨質改變，此期一般持續3～6個月；Ⅱ期：表現為肩部、手部肌肉萎縮，手指運動受限加重，疼痛減輕，膚色改變和腫脹減輕或完全消失，此期一般持續時間為3～6個月；Ⅲ期：表現為手部、肩部肌肉萎縮明顯，關節攣縮，手部的運動功能基本永久性喪失，疼痛基本消失，影像學可見骨質疏松改變[2-4]。

2 肩手綜合征病因病機研究

2.1 西醫學研究 目前，西醫領域對肩手綜合征的發病機制尚不明確，眾說紛紜，存在較多原理及假說，主要有以下幾個方面。

2.1.1 解剖學方面 卒中后早期遲緩性癱瘓時，肩關節半脫位占60%～80%[5]，此時，肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣，肩胛帶結構失穩等導致肩關節半脫位，正常的無痛性手臂運動被破壞，造成肩袖損傷，肩關節穩定性下降或喪失，當患肢受到牽拉或過度外展外旋時，肩袖被撕裂而產生疼痛。

2.1.2 肌張力異常 肌張力的變化會對肩關節功能產生影響。肌張力增高后，肌肉痙攣引起肩關節僵硬，使肩胛骨的正常運動受限，使手臂固定于內旋位，此時在肌肉附著點處引起牽拉疼痛。而肌張力降低時，肩關節周圍肌肉松弛，無法對肩關節起到有效支撐和保護作用，肩關節抵抗不了手臂重量或者康復運動時外力的牽拉，導致肩關節韌帶和周圍軟組織過度拉伸損傷而引起肩痛[6]。

2.1.3 偏癱側肢體反復損傷 患側肌肉痙攣，肌肉運動減弱或者消失，關節長期屈曲，阻礙手部血液及淋巴回流引起水腫；康復治療時對患側各關節過度牽拉，造成無菌性炎癥而引起腫痛；患側缺乏保護，患肢長時間下垂，引起水腫；患肢輸液時液體滲漏導致皮下水腫；意外損傷導致水腫。

2.1.4 交感神經功能障礙 目前比較公認的說法為腦卒中后肩手綜合征病人的臨床表現與交感神經紊亂相關。腦卒中后腦實質受到嚴重損害，進而對交感神經造成了直接或者間接損害。顱內損傷刺激自主神經系統，引起感覺異常及自主神經功能紊亂，表現為皮膚蒼白、干燥、疼痛、異常排汗、皮膚溫度改變、水腫等。機體正常時，交感活動與周圍傷害感受神經元無關，但是當機體出現了病理性變化時，交感神經與傳入活動會發生病理性耦聯，很多動物解剖實驗也證實了存在α-腎上腺素受體上調、腎上腺素受體超敏感及交感傳出與傳入纖維功能耦合[7]，交感神經失神經超敏感性，這就導致皮膚和血管中α-腎上腺素受體密度增加及患肢皮膚溫度改變。

2.1.5 神經源性炎癥 肩手綜合征早期因神經末梢缺血缺氧及炎性介質釋放等存在局部的神經源性炎癥反應，然而確切機制不甚清楚。劉峰等[8]發現炎癥細胞因子參與了肩手綜合征的炎癥反應和修復。也有學者認為，由于交感神經出現了病理性改變，神經沖動通過脊髓上行傳導至丘腦，使痛覺傳入增強，逆向末梢傳導并釋放谷氨酸、前列環素、白介素等神經遞質，使局部血管擴張、通透性增高，炎性物質外滲，于是出現了多汗、疼痛、水腫等，臨床上肩手綜合征病人局部涂抹類固醇等藥物可以使疼痛水腫等癥狀減輕，也佐證了這一學說[9]。

此外，還有其他的學說，比如內分泌障礙、垂體-腎上腺系統功能失調、“肩-手泵”機制受損等，因此類研究較少，且缺乏相應的證據支持，此處未列文獻舉證。

2.2 中醫學研究 中醫學雖然無“中風后肩手綜合征”這個醫學命名，但是對臨床表現有相似的文獻敘述。《靈樞·經脈第十》中小腸經循行經過篇中載“是動則病，嗌痛頷腫，不可以顧，肩似拔，臑似折”；《靈樞·熱病》提出“偏枯，身偏不用而痛”，《針灸甲乙經》中：“偏枯，臂腕發痛，肘屈不能伸”。

按照肩手綜合征的臨床表現，可歸為中醫學“痹癥”“水腫”“痿癥”等范疇。《金匱要略·中風歷節病》：“中風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹”。因偏癱后患側肢體多靜少動，經脈不通，氣滯血瘀，肌肉失養，不榮則痛而為“痹證”，痰濕血瘀留滯于經絡肌表，而成“水腫”。《諸病源候論·風偏枯候》： “偏枯者，因氣血偏虛，則腠理開，受于風濕，體不為所用，日久氣血虧虛”，風痰瘀阻脈絡而中風，屬本虛標實之證，《醫學心悟》云： “通則不痛，痛則不通”； “血不利則為水”，水性趨下，泛溢肌膚，故肩手疼痛、腫脹，甚則攣縮。

3 肩手綜合征的治療方法

3.1 現代西醫治療方法 肩手綜合征的治療原則是早介入、靠主動。在肩手綜合征的早期，一旦出現運動受限、疼痛、上肢水腫即進入物理康復訓練或者藥物等治療階段，這對預防肩手綜合征進一步發展意義重大。大量研究結果證實，早期進行康復訓練等可以誘發運動感受器的傳入活動和大腦皮層的傳出活動，促進大腦皮層的神經功能重建，對神經功能恢復、防止肩關節半脫位、肢體關節攣縮畸形的發生有著重要意義[10]。

3.1.1 康復療法 康復治療主要目標是減輕水腫、緩解疼痛，改善手部、腕關節的活動度，防止關節僵硬與肌肉攣縮[11]。

3.1.1.1 肢體擺放 腦卒中病人正確的體位及肢體擺放在整個恢復期都是相當重要的，肩手綜合征病人要注重肩、肘、腕關節的擺放位置：坐位或者臥位時，腕關節要處于背屈位，必要時可用夾板或者分指板固定，這樣可以避免腕關節屈曲，有助于減輕手部腫脹，改善經脈回流；病人坐位時，應在其輪椅上放一平板，或者用泡沫材料固定支持，或者使用三角巾及吊帶托起患肢，使患臂懸吊，以支撐患側肘部、腕部和手，避免患側上肢向下拖垂及腕關節和手指關節的屈曲[12]。仰臥位時： 患側肩胛骨下墊枕，使其處于前伸位，上肢墊枕，使肘關節舒展，背伸腕關節，掌心向上，伸直手指；患側臥位時，患側上肢伸直，肩胛骨前伸，掌心向健側，健側臥位時，患側上肢伸直有支撐，維持掌心向肩胛骨前伸位，各個體位擺放均應防止腕屈曲。正確的肢體擺放可以獲得適當的本體刺激，防止患側上肢肌張力失衡，促進功能恢復。

3.1.1.2 運動療法 最常用的手法是 Bobath 療法及作業療法，在此基礎上進行患肢的主動與被動訓練[13]。通過這些主動、被動活動，可增強肌力，改善肌張力，促進內部微循環，阻止其病理性改變的出現。作業療法是通過設計有目的、使病人感興趣的作業活動，使病人主動進行肢體活動，盡量使這些作業活動與日常生活相聯系。

3.1.1.3 壓迫性、向心性纏繞療法 用1根直徑1～2 mm的毛線繩，自患側大拇指開始逐個纏繞，方向是自遠心端向近心端，方法是在指端處壓一個U型，然后迅速有力的自指端纏繞至指根部不能再纏為止，纏完后立即自U型繩端處拉開纏繞的線繩，每個手指均照此方法做，最后是掌指關節處至手腕，每天可做1～2次，如此有利于患側經脈回流，改善水腫及疼痛。

3.1.1.4 物理療法 冷熱水交替浸泡，方法是先將換患側上肢浸泡于40 ℃左右的水中5～10 min，再用10 ℃左右的水浸泡，如此反復浸泡多次，可促進血管收縮舒張，提高交感神經敏感性，改善患肢水腫。此外，還可應用如氣壓治療、紅外線照射治療、中頻電療、皮神經電刺激等方法改善血液循環、擴展血管、營養神經等，以改善肩手綜合征病人的肢體功能。

3.1.2 西藥治療 目前臨床上用于治療腦卒中后肩手綜合征的西藥有糖皮質激素、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等，這些藥物可以緩解局部炎癥反應、消腫止痛、緩解神經壓迫、改善精神緊張等，雖然使用相對簡潔、快速，但是相對副作用較大，如血糖升高、胃腸道不適、睡眠障礙等，而且不能在根本上解決肩手綜合征的癥狀，因此，并不是此類疾病的首選方法。

3.1.3 星狀神經節阻滯治療 有學者認為，星狀神經節阻滯具有中樞性和周圍性兩方面作用，中樞作用通過調節自主神經功能，降低交感神經興奮性，周圍性作用是由于阻滯部位的交感神經節前和節后纖維受到抑制，通過降低上肢的交感神經興奮性，減輕血管痙攣及擴張，緩解血液流動障礙，增強有氧代謝，改善內環境，減輕疼痛[14]。

3.2 中醫治療 長久以來，中醫療法包括中藥、針灸等，在治療腦卒中后肩手綜合征方面療效較好，病人易于接受。

3.2.1 中藥內服 中醫診治疾病的原則是辨證論治，中風后肩手綜合征癥狀歸于中醫學“痿癥”“痹癥”范疇，其主要病機是氣滯血瘀、氣滯津停，氣血津液匱乏，肌肉關節失去濡養，“不通則痛”“不榮則痛”，故成本病。所以中藥內服治療本病的原則即為益氣活血、通絡止痛、化痰通絡等，賈愛明等[15]使用加味補陽還五湯結合康復對比單純使用康復治療中風后肩手綜合征，干預3周后治療組在疼痛、腫脹、功能活動等方面均較對照組明顯好轉。張士金[16]將60例中風后肩手綜合征Ⅰ期病人隨機分為治療組和對照組，各30例，治療組使用黃芪桂枝五物湯加減配合綜合療法，對照組僅使用綜合療法，15 d后治療組療效明顯優于對照組。還有學者根據病人不同時期不同臨床表現將肩手綜合征分為3個證型[17]：早期為痰熱瘀滯型，方用桃核承氣湯加減；中期為痰濕痹阻型，方用滌痰湯加減；后期為氣虛血瘀型，方用補陽還五湯加減。

3.2.2 中藥外用 臨床上中風病人多見于中老年人，因年老體衰，肝腎不足，氣血虧虛，肌肉筋脈失于濡養[18]。吳春苗[19]應用中藥濕熱敷配合綜合康復治療中風后偏癱肩痛，治療后病人的視覺模擬評分、簡化Fugl-Meyer(FMA)上肢運動功能評分及日常生活活動評分均明顯改善。李樂軍等[20]采用中藥泡洗加針灸推拿加康復訓練綜合治療腦梗死后肩手綜合征，湯藥用生川烏、生草烏等， 將患側上肢放入裝有藥物的塑料袋中，后放入盛有熱水的桶中，或直接將藥物加溫后放入特制的容器中，針灸選用阿是穴(以痛為俞)、肩髃、肩貞、肩井、缺盆、天宗、天泉、曲池、尺澤、內關、合谷，推拿選用點法、捻法、掌揉法、滾法等按摩相應穴位，康復訓練采用墊軟枕等方法使患側肩關節處于向前、向上姿位，防止肩關節下降、退縮，采用被動運動及自我輔助訓練等，經21 d持續治療，病人在臨床癥狀改善、生活質量評分、運動功能評分、疼痛數字評價量表(NRS)等方面均優于對照組。

3.2.3 傳統針刺治療 針刺是醫治肩手綜合征的常用方法，行之有效且副作用少。

3.2.3.1 單純針刺治療 滕秀英等[21]選用人迎為主穴，頭針選對側頂顳后斜線，患側肩髃、肩髎、肩貞、曲池、外關、后溪、合谷，治療4周后，病人的神經功能缺損評分、FMA、視覺模擬量表(VAS)與對照組比較差異有統計學意義；張香妮等[22]采用腕踝針法對35例腦卒中后肩手綜合征病人進行治療，留針過程中囑病人主動或者被動活動肩關節、肘關節、腕關節及手關節等，并可按摩此患側關節周圍軟組織，視覺模擬量表評價病人的疼痛緩解程度，采用上肢功能評價量表評價病人上肢功能；孫遠征等[23]將入組病人隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組采用循經遠取動法，手太陰取魚際穴，手陽明經取合谷穴；手少陽經取中渚穴；手太陽取后溪穴，針刺同時活動患肢；對照組常規針刺肩髃、肩貞、肩前，21 d后治療組總有效率為96.7%，對照組總有效率為90.0%，FMA、VAS評分治療組與對照組比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。

3.2.3.2 針刺結合康復 針刺康復結合治療肩手綜合征較單一治療方法療效更好。針灸能疏經通絡，行氣運血，減輕疼痛，使肢體運動功能及日常生活能力得以改善；康復訓練可以刺激大腦皮質，促進大腦接受外周傳入信息以及向外周傳出沖動。針灸作為一種簡單有效的方法主要從宏觀、整體和局部角度調節機體機能系統，使機體各項機能得以正常運行，而康復則是從微觀角度支持和干預機體[24]。湯治中等[25]采用一般康復訓練加針刺肩髃、曲池、外關、合谷并艾灸，針刺后使病人在可以忍受的疼痛范圍內活動肩關節、肘關節、腕關節，治療后病人在屈曲、外展、外旋、內收方面的疼痛評分均低于對照組；治療組在運動功能FMA評分、手部腫脹程度、生活質量改善等方面均優于對照組。林紅霞等[26]采用醒腦開竅針刺法結合康復療法治療肩手綜合征，將80例中風后肩手綜合征病人隨機分為兩組，對照組40例采用單純康復手法治療，觀察組40例使用醒腦開竅結合康復療法，2個療程后觀察組總有效率(92.5%)明顯高于對照組(72.5%)，兩組差異具有統計學意義(P<0.05)，FMA、VAS評分方面觀察組改善更明顯(P<0.05)。萬文蓉等[27]選取針刺中風偏枯疼痛方結合康復療法作為觀察組，與以康復訓練作為對照組進行觀察比較，4周后觀察組在上肢運動功能、疼痛改善、神經功能缺損程度改善、改善甲襞微循環積分及顯效率、總有效率方面均優于單純康復治療組。

3.2.3.3 鋒鉤針治療 王衛強等[28]治療60例中風后肩手綜合征，對照組采用功能肢位擺放、作業療法及基礎對癥治療，治療組在對照組基礎上加鋒鉤針治療，取穴患側肩髃、肩前、肩貞、曲池、外關、養老，針具選用師氏鋒鉤針鉤割各穴，針后于肩髃、肩前、肩貞、曲池穴處行拔罐治療，治療后于施術部位貼創口貼，隔日1次。3周后FMA評分治療組高于對照組、VAS評分治療組較低，說明鋒鉤針在治療肩手綜合征方面療效顯著。

3.2.3.4 火針療法 火針性溫，其特點是在毫針的基礎上增強了祛風散寒、溫經通絡、去腐生新的作用。黃佰宏[29]觀察火針結合普通針刺以及單純普通針刺療法對治療中風后肩手綜合征的療效，對照組單用普通針刺，取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里等，治療組在對照組普通針刺法的基礎上加火針，火針取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、手三里、外關、合谷，3周后治療組療效明顯優于對照組。王霞等[30]觀察火針治療肩手綜合征43例，取穴：肩前、肩貞、曲池、外關、八邪、水分、中脘、對側陰陵泉、豐隆，經治療發現火針對減輕疼痛、水腫、改善功能活動方面優于對照組。

3.2.3.5 電針治療 電針療法是通過電針儀輸出脈沖電流，經過毫針等作用于人體經絡腧穴，達到減輕癥狀、治療疾病的一種方法，適用于治療肩手綜合征，通過刺激患側肌群運動神經，促進代謝、改善血液循環，增加組織營養，消除炎癥水腫。段英春等[31]采用電針以疏密波刺激肩手綜合征患側腧穴天宗、肩貞、臑俞、云門等部位，治療8周后病人的疼痛、水腫及關節活動均較前明顯好轉，總有效率達97.22%。李寧等[32]以試驗組采用電針尺澤、曲池、少海、肩髃、肩髎、肩井，強度以病人穴位肌肉輕度顫動并自覺微痛為度，配合推拿手法，6周后及隨訪12周后試驗組病人的AFS評分、FMA評分及mRS評定均高于對照組，療效較好。謝晶軍等[33]采用患肢對側頂顳前斜線、患側臑會、清冷淵、肩髃、曲池、手三里、陽溪、合谷行電針療法聯合康復訓練治療中風后肩手綜合征，治療后肩痛程度視覺模擬評分、FMA較前有不同程度改善，且較對照組單純康復治療改善更為明顯。

3.2.3.6 浮針 汪軍等[34]觀察肩手綜合征Ⅰ期病人，將病人隨機分為浮針、西藥、中藥熏蒸3組，每組均結合康復治療，1個月后，比較3組病人肩部疼痛及生活能力指標，發現浮針組優于西藥組及中藥熏蒸組；王翀敏等[35]采用浮針結合康復治療肩手綜合征病人30例，治療1～2個療程后病人的上肢運動功能、肩部疼痛改善及臨床療效均較單純使用康復治療效果好。

3.2.3.7 長圓針 莫倩等[36]對比長圓針及穴位注射治療肩手綜合征病人的臨床療效，3個月后長圓針組疼痛改善程度、活動度改善程度、有效率均高于穴位注射組；蘇鑫童等[37]采用長圓針治療偏癱肩手綜合征Ⅰ期病人，方法是循手經筋辨證插曲結筋病灶點，局部麻醉后進行長圓針針刺，到達病灶后做相應的刺法2～3下，使筋結松解出針，2周后長圓針組的VAS評分較前降低，FMA較前提高，隨訪長圓針組出現Ⅱ、Ⅲ期的比例明顯低于對照組。

4 結 語

肩手綜合征是中風后病人較為容易罹患的疾病，嚴重影響了病人的后期康復和心理狀態，因此，早期即要注意良好體位的擺放，一旦發生疼痛即介入治療，以最大限度提高療效，減輕病人的痛苦。

西醫治療肩手綜合征以康復療法應用較為廣泛，且此法簡單易操作，對于Ⅰ期肩手綜合征效果較佳；藥物常使用激素療法或非甾體抗炎藥等鎮痛，長期使用副作用多；封閉及星狀神經節阻滯術對改善肩關節疼痛起效快，但是畢竟系有創治療，有一定的危險性。中醫學對于本病治療方式多樣，既可辨證使用中藥內服或外用，又可使用針灸使氣至病所，有效緩解病人的疼痛及改善運動功能。

目前研究主要是針對肩手綜合征Ⅰ期、Ⅱ期病人，其臨床療效較好；Ⅲ期病人由于病程較長，肌肉萎縮嚴重，臨床療效大多不佳，因此，臨床研究較少。今后需加強基礎研究，制定統一的診斷標準、客觀療效評價標準及嚴謹規范的臨床操作方案，進行多中心大樣本臨床試驗等。