魏子孝教授治療糖尿病痛性神經病變經驗舉隅

陳筑紅，張廣德，鄒本良，王甄珍

中國中醫科學院西苑醫院主任醫師、博士研究生導師、首都國醫名師、第四批全國名中醫師承導師魏子孝教授從事中醫藥治療糖尿病及其并發癥研究40余載，在糖尿病、甲狀腺疾病、婦科雜癥等多種疾病的中醫藥治療上積累了豐富的臨證經驗。筆者有幸跟師學習，深受啟發，受益匪淺。特將魏子孝教授治療糖尿病痛性神經病變(PPN)臨床經驗介紹如下。

近年來，糖尿病發病率逐漸上升，糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見的慢性并發癥，33.3%的糖尿病人有對稱性周圍神經病變[1]，其中25%病人存在嚴重痛性神經病變。典型的糖尿病痛性神經病變病人以自發痛、痛覺過敏為特征，可表現為皮膚燒灼樣疼痛、夜間疼痛明顯，出現睡眠障礙、運動受限、情感障礙，嚴重影響病人的生活質量，并且還可能有不同程度的焦慮和抑郁，影響社交活動等[2-3]。糖尿病痛性神經病變的機制錯綜復雜，包括上行傳導功能加強[4]、中樞敏化[5]、下行抑制系統的失能[6-7]、相關離子通道的改變等，多種機制相互作用。西醫治療，一方面是血糖的控制，營養神經、抗氧化等基礎治療，另外則是應用包括三環類抗抑郁藥物[8]、5-羥色胺(5-HT) 和去甲腎上腺素(NE) 雙通道再攝取抑制藥物、抗驚厥藥物、局部用藥、鹽酸曲馬多和嗎啡類鎮痛藥物等[3]。但西藥有一定副作用，療效不甚理想。中醫藥多靶點治療對糖尿病痛性神經病變在改善癥狀，提高病人生活質量方面往往能起到良效。

1 診治思路

魏子孝教授提出以“六步辨證法”進行疾病診治，即“病名診斷(包括西醫診斷、中醫診斷)-抓主癥-確定標本先后-辨證-確定基礎方-藥味加減”，將辨證思維過程分解細化，貫穿疾病治療始終[9]。

1.1 病名確定 中醫學古代文獻對糖尿病痛性神經病變沒有確切記載，既往歸于“血痹”“脈痹”“筋痹”等[10]，《素問·痹論篇》云：“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁。故不仁由經絡不通，營衛之行澀形成。”魏教授通過結合古代文獻及臨床經驗，創造性提出糖尿病痛性神經病變可辨病為“血痹”“腳氣病”。其中《金匱要略》所述“……血痹，陰陽俱微……外證身體不仁”；仲景將血痹與虛勞合為一篇，血痹的基礎是虛證；古代醫家將麻木歸為虛。《備急千金要方·腳氣論》中論“始起甚微，食飲嬉戲，氣力如故。或先中足心，或先中足趺，或先中膝以下……此皆腳氣狀貌”；《普濟方》所載“夫干腳氣……其候，腳膝不腫；夫濕腳氣……其候，腳膝浮腫”。魏教授認為古代醫家對于腳氣病的論述，好發人群、臨床表現、強調早治、注意調攝，均與糖尿病并發癥類似。糖尿病痛性神經病變是糖尿病性周圍神經病變中癥狀較嚴重的一種，可按照糖尿病周圍神經病變辨病辨證。

1.2 抓主癥 魏教授認為，由于病人的體質、病程等不同，往往會出現個體差異，在明確診斷后，臨床上要注意抓主癥，使主要問題明朗化，這樣局限了辨證范圍，針對病人主要病情的特點進行辨證施治，有利于對主要癥情的辨證及診治[11]。糖尿病周圍神經病變的治療諸多醫家有各自的看法，戴芳芳將其分為氣虛血瘀、脾虛痰阻、瘀血阻絡3型[12]。唐紅認為氣陰兩虛夾瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結、陽虛寒凝等證型[13]。呂仁和教授將本病分為肺胃燥熱、脾胃濕熱、肝郁氣滯、胃腸濕熱、胃腸結滯、瘀血內阻、痰濕阻滯、濕熱下注、肝膽濕熱等證型[14]。魏教授認為可將肢體麻木為主的病人參照血痹論治，以肢涼腫脹疼痛為主的病人參照腳氣論治，這樣和既往辨證論治截然不同，方便、簡單，利于臨床應用。

1.3 辨證論治 魏子孝教授在臨床上對不腫按照血痹治療；腫按照濕腳氣治療[15-16]。

1.3.1 按血痹治療 魏教授認為古代醫家早有麻木屬虛的概括，仲景將血痹及虛勞合為一篇，知血痹的基礎是虛證，其虛在血脈。但是魏教授認為從該病的頑固性和發展趨勢看，仲景治療血痹的經典方劑黃芪桂枝五物湯顯得病重藥輕，主張血痹應用補陽還五湯。認為無論辨證多復雜均離不開補陽還五湯的方義，是保證益氣與活血養血并重，化瘀通絡貫穿始終。痛性神經病變癥狀較重，故在原有糖尿病周圍神經病變基礎方上加強破血行瘀止痛。魏教授仿補陽還五湯方義組基礎方：生黃芪45 g，陳皮9 g，雞血藤30 g，當歸12 g，川芎12 g，赤白芍各15 g，桃仁9 g，紅花9 g，水蛭9 g，制乳沒各9 g。

魏教授認為血痹中補氣很關鍵，所謂“治風先治血”“有形之血生于無形之氣”。補氣非黃芪不可，黃芪有推舉氣運之力，所以常常應用黃芪，同時還需配伍陳皮以防滋膩。注意標本先后主張治療疾病分步驟解決問題，如舌苔厚膩，則先清熱化濕，暫時去掉黃芪、當歸等滋膩溫熱之品，加蒼術12 g、黃柏9 g、川牛膝12 g、木瓜9 g、生薏苡仁30 g，或可先用四妙散與四妙勇安湯合方為基礎方。

1.3.2 按濕腳氣治療 魏教授認為該型多由于腎陽虛，氣化失職，致內生濕邪而易外感寒濕，阻于絡脈而成，當按濕腳氣論治。以雞鳴散加減為基礎方：檳榔12 g，木瓜9 g，桑枝15 g，生姜6～9 g，吳茱萸3～6 g，蘇葉9 g，生薏苡仁30 g，羌獨活各9～12 g。重視濕、寒、風外邪，并強調腳氣為壅疾，不可大補，也不可峻瀉。尤其黃芪性質壅滯不要輕易使用。

1.4 隨證加減 魏教授注意隨證加減，當疼痛明顯，屬熱證者，治療血痹基礎方中赤白芍可改為白芍30 g，加徐長卿15 g、炙甘草9 g；屬寒證者，加制川草烏各9 g(先煎1 h)、桂枝15 g、細辛3 g。川烏、草烏在歷代文獻中提到可以治療各種疼痛，如川烏《神農本草經》記載： “除寒濕，治手足拘攣、膝痛不能行走，破腫塊堅硬”。草烏又名“斷腸草”，《別錄》： “消胸上痰，冷食不下，心腹冷疾，臍間痛，肩胛痛不可俛仰……寒熱歷節掣引腰痛……癰腫膿結”。現代藥理研究提示：烏頭堿具有麻醉、止痛、抗癌等作用，大劑量能阻斷神經節，這也是川烏、草烏具有止痛作用的原因。

魏教授治療痛性神經病變有效止痛藥對有：徐長卿、露蜂房；蜈蚣、全蝎。露蜂房性溫熱而溫腎、活血、通經，現代藥理研究有抗菌、消炎、鎮痛、擴張血管作用；配合徐長卿安神止痛，對于痛性神經病變有非常好的療效。蜈蚣、全蝎二者解毒散結、通絡止痛，痛性神經病變疼痛明顯，在重用活血養血基礎上加用蟲類活血藥，蟲類藥物乃血肉有情之品，性喜攻逐走竄，通經達絡，取其搜剔鉆透驅邪的特征，搜剔洛道之瘀。魏教授用蟲類藥時一定配伍養血柔肝之品，常選用白芍30 g、雞血藤15 g；畏寒肢冷，可依次選加葫蘆巴、仙靈脾、桂枝15 g、附片12 g、吳茱萸3～6 g；肢冷重癥可暫加細辛3 g散寒；有灼熱感，且伴有陰虛，去溫熱之品當歸、加滋陰涼血之玄參15 g、丹皮12 g；麻木不仁，加桑枝15 g、木瓜9 g。

魏教授指出，痛性神經病變病人因癥狀痛苦，往往伴隨焦慮、失眠等精神癥狀，故常合并肝郁氣滯、肝郁血瘀證，主要表現為肢體麻木、肢末時痛、呈電擊樣或針刺樣、入夜痛甚、影響睡眠、心煩、焦慮、情緒不穩定、大便或干、小便正常。故治法中當考慮疏肝理氣、活血通絡。加用石菖蒲、遠志、柴胡、郁金解郁安神定志。

2 典型病例

病人，男，63歲，因“口干乏力13余年，下肢麻涼兩年加重伴疼痛5月余”于2017年3月5日由門診以“糖尿病性周圍神經病變”收入院。糖尿病病史13年，兩年前出現下肢麻木發涼，查糖化血紅蛋白14.5%，予二甲雙胍、比格列酮口服，但病人自行停降糖藥，每日加強活動鍛煉，未監測血糖，其癥狀逐漸加重。5月前病人出現腿脹痛，腿軟乏力，行走困難，行走50 m需停下休息，足底踩鵝卵石感覺。遂至我院門診就診，查糖化血紅蛋白10.8%。門診以“糖尿病性周圍神經病變”收入我科。入院癥見：口干乏力，腿軟，腿痛，下肢麻木發涼，左側為重，足底踩鵝卵石感覺，納食正常，消瘦，視物模糊，周身竄痛，偶感胸痛，休息1 min左右可緩解，無喘憋，無頭暈、頭痛，時咳嗽，咳少量白痰，無惡寒發熱，睡眠欠佳，入睡難，腹脹，大便干，小便頻，尿不凈。既往：冠心病病史半年，于阜外醫院冠狀動脈造影示三支病變，建議行冠狀動脈搭橋術，病人表示暫緩進行，目前服用酒石酸美托洛爾、硝酸異山梨酯片、地爾硫卓。高脂血癥病史，目前服用匹伐他汀鈣片。入院查糖化血紅蛋白 8.0%；下肢動脈粥樣硬化；肌電圖：周圍神經性受損。腦CT：未見明顯異常。

入院第1天病情分析，中醫診斷：消渴痹癥，證屬氣虛血瘀；西醫診斷：糖尿病性周圍神經病變、糖尿病、糖尿病性周圍血管病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥。治療方案：針對病人雙下肢麻木發涼，疼痛，足底感覺異常，舌暗紅苔膩 脈弦澀。考慮病人為血痹，治以益氣養陰養血活血，予補陽還五湯加減：生黃芪30 g，陳皮10 g，雞血藤20 g，當歸15 g，川芎12 g，赤白芍各15 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍12 g，葫蘆巴15 g，仙靈脾15 g，莪術12 g。西醫予降糖、調脂、抗血小板聚集、腺苷鈷胺營養神經，硫辛酸抗氧化，依帕司他抑制醛糖還原酶活性，前列地爾改善微循環，卡馬西平鎮痛。

入院第7天病人下肢脹痛、發麻，發麻前全身發涼，指尖足跟痛，尤以16：00～02：00更明顯，便秘，舌胖邊齒痕稍紅苔薄白，脈弦滑。將上方去掉涼血赤芍、桃仁換為通便力量更強同時清肝火的決明子30 g，白芍加量為30 g，以增強活血力量，改善痙攣，考慮現代藥理作用加用徐長卿20 g安神；西醫繼續前診療方案。

入院第14天病人下肢麻脹好轉，痛加重，大便兩日一次，偏干，小便次數多；舌體胖邊齒痕略黯紅苔薄白脈稍滑；根據舌像黯紅，考慮目前有熱象，上方減仙靈脾、葫蘆巴；加全蝎6 g、蜈蚣2條，協助徐長卿止痛。

入院第21天病人麻、脹、痛較前明顯好轉，眠可，大便調；舌胖邊齒痕紅略黯苔薄白。上方加用鬼箭羽15 g；停用卡馬西平，停用腺苷鈷胺、硫辛酸，換為甲鈷胺口服，出院。隨訪，癥狀較穩定。

按： 糖尿病引起的痛性周圍神經病變，確切發病機制不明，目前認為與血管、神經生長因子、代謝、自身免疫及炎癥等諸多因素有關。臨床上良好的血糖控制、腺苷鈷胺營養神經、硫辛酸抗氧化、依帕司他醛糖還原酶抑制劑改善神經功能、前列地爾改善微循環、卡馬西平通過阻斷鈉離子通道，穩定神經細胞膜、緩解疼痛，這些西醫綜合治療為發揮中西醫結合治療優勢互補改善糖尿病痛性神經病變癥狀打下了基礎。根據魏教授“六步辨證法”臨床思路，該病人肢體麻木疼痛，足底異物感，辨病考慮以血痹論治。確定基礎方補陽還五湯，益氣與養血活血并重，注意隨證加減，病人癥狀較重，故在補陽還五湯基礎上加用破血行瘀止痛的品，如莪術、地龍。病人肢冷，加仙靈脾、葫蘆巴；疼痛明顯，加用徐長卿安神止痛；便秘加用決明子通便。三診時注意病人舌苔黯紅，考慮有熱象，去溫熱之品葫蘆巴、仙靈脾；考慮病人疼痛明顯，舌黯，瘀血阻絡明顯，重用活血養血基礎上加用全蝎、蜈蚣蟲類活血藥。

3 小 結

糖尿病痛性神經病變屬世界性難題，病情復雜，目前單純西醫治療效果不明顯，中醫藥多靶點多方位治療，中西醫結合優勢互補，往往能取得較好療效，更好地改善病人生活質量，進行中醫診療時清晰的辨證思路很重要。未來需要深入研究中醫藥療法的藥理機制和作用靶點，為中醫藥治療糖尿病痛性神經病變提供更有力的臨床及科研論證。