低溫等離子輔助的H-UPPP術后出血原因分析及預防策略

王桂芳 謝紅冠 宋 洋

解放軍聯勤保障部隊第926醫院耳鼻咽喉科，云南開遠 661600

低溫等離子技術是近年來迅速發展的一項微創新技術，以微創、術中出血少、術后恢復快等優勢被耳鼻咽喉科廣泛應用。改良懸雍垂腭咽成形術（Han’s uvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP）是 治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）的常規手術方式之一，其術后嚴重并發癥發生率為0.2%～1.5%，術后并發癥的發生與病情嚴重程度相關[1-2]。低溫等離子輔助的H-UPPP術與傳統常規手術相比，術后并發癥繼發性出血發生率高于原發性出血發生率，本文就我院耳鼻喉科2015年6月～2019年6月確診的228例OSAHS患者在低溫等離子輔助下行H-UPPP術，發現術后出血者11例，分析低溫等離子射頻消融術后發生出血的原因并探討處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年6月～2019年6月確診的OSAHS的228例患者，男196例，女32例，年齡26～64歲，平均（52.0±11.2）歲，均在全麻下使用美國Arthrocare公司的ENT ColatorⅡ等離子手術系統行H-UPPP術。

1.2 手術方式

有基礎性疾病的患者，進行圍術期治療，如控制血糖、血壓，排除凝血功能異常及嚴重的肝腎功能異?；颊?。歩驟：經鼻腔插管全身麻醉下進行，先采用美國Arthrocare公司等離子手術系統Evac70#刀行雙側扁桃體被膜外消融切除，繼續沿軟腭弓邊緣順著舌腭肌、咽腭肌向上呈“∧”形逐步消融切除軟腭前間隙中的脂肪組織及其他軟組織，口咽側黏膜切除多于軟腭鼻咽側黏膜，盡可能徹底地切除間隙中的脂肪組織，但要注意保護好肌肉組織，適當修整切除過長的懸雍垂，2#可吸收線間斷縫合扁桃體窩肌肉層及舌腭弓、咽腭弓黏膜，以軟腭外上方肌肉及黏膜為固定點，采用軟腭前移法將軟腭鼻咽側黏膜向前上方拉攏與軟腭口咽側黏膜對位縫合。最后使用Reflex45#等離子刀自軟腭游離緣向硬腭方向進行上行打孔消融，雙側打孔3～5個，每孔消融時間10～15s，設置能量5級。術中間斷對出血點用凝血鍵進行精準止血。

2 結果

采用低溫等離子射頻消融手術系統輔助的H-UPPP術治療OSAHS創傷比較小，術中出血少，術后恢復快，但仍有極少數患者術后出血，本組研究出血率4.82%（11/228），以繼發性出血為主，繼發性出血發生率3.95%（9/228）高于原發性出血發生率0.88%（2/228），處理及時不容易出現失血性休克，無氣管切開搶救的病例。本組228例中原發性出血（術后24h內）2例，其中一例發生在術后8h，為創面滲血，用腎上腺素鹽水浸潤的紗球壓迫后血止；另一例發生在術后20h，突然出血迅猛，量約300mL，急送麻醉科經口腔插管全麻后探查見術區為一側咽升動脈分支出血，再次采用等離子Evac70#刀徹底凝血后出血停止。繼發性出血患者9例，其中7d內出血者3例，查見術區一側廣泛滲血，未見明確出血點，出血量均少于50mL，經分別采用嚴密觀察、頸部冰敷、口含腎上腺素鹽水、靜脈輸入或肌注血凝酶等處理后出血停止；7～9d出血者4例，14d內2例，出血部位分別位于軟腭游離緣、扁桃體下極等，經局部加壓（10min以上）或局麻后用雙極電凝鑷止血后出血停止。所有病例未出現失血性休克等危及生命的嚴重并發癥，未曾輸血，經用不同方法止血后出血停止，經補液、抗感染治療后順利康復。

3 討論

術后出血是H-UPPP術后最常見也是最危險的并發癥，出血嚴重者可導致死亡，因此如何減少術后出血發生率越來越受到人們關注。由于目前尚無統一明確的標準來界定H-UPPP術后出血程度，也沒有量化方法，加上患者術后住院時間長短不一和隨訪的差別，因此臨床上報道的單純扁桃體切除術后出血率波動較大，為2.7%～15.9%[3-4]。

3.1 術后出血的原因分析

（1）低溫等離子射頻消融術的原發性出血率與常規方法無異，繼發性出血率明顯高于常規手術的出血率[5-6]，有報道為2.25%（844例）或6.19%（743例）[7]。Windfuhr等[8]對于不同手術方法影響術后出血的研究結果顯示，等離子射頻的術后繼發性出血率顯著高于常規扁桃體剝離術的出血率。易星等[9]學者研究低溫等離子融切扁桃體術后出血的相關危險因素，1128例研究表明，術后出血率為6.02%，其中原發性出血率為0.35%，繼發性出血率為5.67%，本組228例患者中術后出血率為4.82%（11/228），原發性出血率為 0.88%（2/228），繼發性出血率為3.95%（9/228），這與國內外報道的術后出血率相近[10-12]。（2）在H-UPPP術中行扁桃體切除時，往往成人扁桃體大多是因感染后的炎性扁桃體，易與周圍組織粘連，導致術中界限不清，使周圍組織過度損傷，出血量增加，視野不清晰，對術中止血造成一定影響。Lowe等[13]認為在手術中頻率過高、過度使用等離子刀頭止血，促使周圍組織損傷加重，增加了術后繼發性出血的概率，而原發性出血多為術中未充分止血。（3）Carney等[14]均報道了等離子扁桃體切除術存在“學習曲線”的問題，并且影響著術后出血的發生率。對于未經規范培訓的低年資醫生，缺乏等離子手術技術經驗，手術時過度牽拉扁桃體，過多的消融切除扁桃體下極周圍組織，或者在凝血時錯誤操作將凝血鍵踩成切割鍵，導致深部肌層組織損傷，致使術中傷口止血不穩定，雖然術中看似止血成功，但術后3～6h與6～7d，機體血中纖溶活性呈雙峰性增高，導致深部的出血，而且這種原因引起的出血量比較多[15]。本組有1例原發性出血和2例繼發性出血由低年資醫生操作，造成深部組織損傷過多而引起。（4）麻醉清醒過程中患者劇烈嗆咳、不適當的吸痰刺激傷口也可造成創面滲血。（5）術后7～10d為偽膜脫落期，在此期間，因進食不當，過早進食過硬或過熱食物，擦傷白膜導致出血，本組有7例繼發性出血為此類原因所致。（6）術前常規檢查不容易發現的、比較稀少的凝血因子缺乏引起的出血，本組有1例患者屬于此類，術前凝血酶原時間較正常值延長6s。

3.2 術后出血的預防策略及處理方法

3.2.1 影響術后出血因素的控制 有基礎疾病的患者，加強圍手術期的治療和管理，如術前、術中及術后控制血壓、血糖，術前檢查排除凝血功能障礙及嚴重的肝功能異?；颊?。對于中重度OSAHS患者術前行CPAP治療1～3周，均能降低原發性出血率及氣管切開率[16]。做好患者術前健康宣教，消除患者緊張情緒，指導患者術后正確進食，避免用力咳嗽及清嗓、過早進粗糙食物，術后6h進冷流食，1～3d流食，3d～2周半流食，鼓勵患者多進營養食物，防止因營養缺乏導致創面愈合不良，此時偽膜一旦脫落，其下的創面暴露可致出血[17]。建議患者不宜過早或過度進行運動，劇烈運動可能會引發術后出血[18]。本組繼發性出血患者中有1例典型患者就因術后3d開始正常飲食，并外出劇烈運動，進粗糙、過熱食物導致傷口反復多次出血，量約200mL，經局麻電凝止血后出血停止。因低溫等離子局部凝固止血作用迅速，比較表淺，如在止血時刀頭與組織接觸時間超過2 s，此時容易造成深層組織血管的損傷破裂，即可導致退膜期反復出血[19]。我們手術中還經常發現，創面看似止血徹底，但過5～10min后，局部創面再次出現滲血，因此需要多次耐心細致的觀察止血，這樣原發性出血的發生率大可減少。

3.2.2 預防措施 在臨床中我們的體會是：（1）正確設置等離子手術系統，建議設置切割檔為7檔，止血檔為5檔，切割過程中生理鹽水進行沖洗時要有足夠的壓力用，切割后的止血操作應盡量做到精準止血；（2）加強對手術者的培訓，提高術者的等離子使用技巧，避免對周圍組織的重大損傷；（3）操作時避免過度牽拉組織，做到輕柔、精準；（4）術后出血的處理直接關系到患者的生命安全，必需及時和正確地判斷出血情況并果斷采取有效措施；（5）對活動性出血應及早進入手術室處理可以避免反復出血導致嚴重失血。迅猛的活動性出血，必須果斷采取氣管插管全麻下止血，以免因出血誤吸導致患者窒息、死亡。本組有一例嚴重迅猛出血，立即進行氣管插管全麻下再次用等離子止血后停止，沒有一例發生嚴重并發癥。

采用低溫等離子手術系統在扁桃體、腺樣體切除和OSAHS的微創手術與傳統的手術方法相比，術后出血發生率、出血部位及出血程度均無明顯差異，而在出血時間上有顯著不同，等離子輔助的H-UPPP術以繼發性出血為主，患者在全麻蘇醒時躁動或因術后因惡心、咳嗽、血壓增高等很容易發生淺凝固血管的再出血[20]。故為減少低溫等離子輔助的H-UPPP術后出血發生，不僅需要嚴格把握手術適應癥及禁忌癥，積極處理基礎疾病，如控制血糖、血壓等去除誘發出血的因素，進行圍手術期健康宣教及管理、術中精準操作、徹底完善止血、術后正確護理及治療是減少出血的重要措施。