清創水刀聯合封閉式負壓引流治療皮膚撕脫傷

洪 武 李少峰

福建醫科大學附屬閩東醫院燒傷整形科，福建寧德 355000

隨著工業及交通行業的快速發展，皮膚撕脫傷患者日益增多；由交通事故中的碾壓傷、機器卷軋傷等多伴有軟組織壓挫傷和牽拉傷；嚴重者伴有肌腱及骨外露、血管神經損傷，是較為嚴重和復雜的創傷[1]，以往多采用常規清創后撕脫組織直接回植的治療方法[2]，易發生細菌感染導致撕脫皮瓣壞死；而采用撕脫皮瓣全部切除反取皮回植的方法[3]，有效提高了創面愈合率。Sk?rlina等[4]實驗表明水動力清創系統最大限度的去除壞死組織的同時盡量保留健康組織，因此為提高皮膚撕脫傷創面一期愈合率。筆者醫院回顧于2016年6月～2018年10月收治36例皮膚撕脫傷一期植皮患者，創面應用清創水刀聯合封閉式負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD），有效增加創面一期植皮成活率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2018年10月我科收治的36例皮膚撕脫傷一期植皮患者，男23例，女13例，年齡22～67歲，平均（40.1±7.8）歲。致傷原因：車禍傷22例，機器絞傷14例。創面面積6cm×6cm～20cm×20cm，均無重要肌腱、血管、神經、骨外露，受傷12h以內；創面下方無骨折或骨折無需手術處理；肢體無明顯血運障礙；生命體征平穩。

水刀組12例，男7例，女5例，年齡22～65歲，平均（41.1±7.8）歲，致傷原因：車禍傷7例，機器絞傷5例。創面面積6cm×6cm～20cm×20cm，采用水刀清創；清創組24例，男16例，女8例，年齡 24～ 67歲，平 均（40.1±5.3）歲，致傷原因：車禍傷15例，機器絞傷9例。創面面積8cm×6cm～18cm×20cm，采用常規清創。

表1 兩組患者首次術后7d植皮成活率、創面愈合時間、首次術后7d創面細菌陽性率、二次植皮率比較

1.2 方法

（1）患者入院后行術前準備，合并休克患者，抗休克的同時進行手術。（2）麻醉成功后，術前常規洗刷創面，肢體創面上止血帶，大量生理鹽水和雙氧水反復沖洗，常規消毒、鋪巾。（3）水刀組：采用清創水刀（VERSAJETII，美國施樂輝公司）實施手術。清創時刀頭與創面成30°角，依據創面情況，適當調整清創動力（3～6級），利用噴桿射出的高壓水流對創面基底及撕脫皮瓣進行切線運動，清創組：用刮匙、剪刀、刀片等清除創面基底及撕脫皮瓣壞死及失活組織。兩組均清創至創面基底及撕脫皮瓣出現密集點狀滲血為止，腎上腺素溶液紗布按壓濕敷結合電凝止血，生理鹽水、3%過氧化氫溶液及碘伏依次沖洗3遍，松止血帶，徹底止血后，創面腱膜外露部位以周圍組織覆蓋，改善創面基底條件[5]。（4）將剪下的血運差的撕脫皮瓣，無明顯皮膚挫傷的，用鼓式取皮機反取成中厚皮，用碘伏及生理鹽水沖洗后，用尖刀戳孔后回植，創面皮膚缺失較多，取中厚皮片尖刀戳孔后移植。（5）按創面植皮區皮片形狀裁剪VSD敷料（維斯第公司生產的白色泡沫型敷料），覆蓋創面后縫合固定，并用生物半透薄膜封閉；連接負壓，負壓裝置無漏氣，術后持續負壓40kPa左右[6]。（6）首次術后7d打開負壓裝置[7]，視創面植皮區皮片成活情況，換藥或更換VSD敷料，未愈合創面待基底肉芽組織生長后再行游離植皮。比較兩組術后保留撕脫皮瓣面積，創面植皮區首次術后7d植皮成活率、皮瓣成活率、創面細菌陽性率，創面愈合時間、二次植皮率等。

1.3 統計學處理

應用SPSS16.0軟件對數據進行統計分析，正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，非正態分布數據采用秩和檢驗，兩樣本總體率以百分比表示，采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法檢驗；所有數據均為兩樣本數據，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

創面植皮區首次術后7d水刀組患者植皮成活率、皮瓣成活率明顯高于清創組，創面細菌培養陽性率明顯低于清創組；創面植皮區水刀組創面愈合時間、二次植皮率顯著少于清創組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1），測量兩組清創后保留的撕脫皮瓣：水刀組保留撕脫皮瓣多。

3 討論

皮膚撕脫傷創面因組織輾挫傷、污染等原因，即使立即清創后將撕脫皮瓣制成中厚進行回植[8]，因壞死組織殘留或創面細菌進入組織深部，創面仍可出現感染，造成移植皮片壞死[9]。水動力系統（清創水刀）是一種精細的清創設備，可根據不同創面，操縱不同類型的手柄、清創角度，精確地控制清創方向；其采用超音速水流平行創面削切組織[10]，無任何熱損傷，且術中更容易掌握操作深度；并可根據組織的結實程度，選擇不同檔位控制水的流速，精確地識別和移除失活組織；本研究中水刀組較清創組創面基底重要組織外露減少，且撕脫皮瓣保留范圍較大，說明了水刀可更好保留活性組織，如血管、肌腱等，具有高度的組織選擇性和保護性，手術安全性高。清創水刀利用“文丘里效應”[11]，實現清創和移除壞死組織、細菌的同步操作；降低細菌負載，并防止了創面細菌向組織深部擴散，創造良好的創面床；本研究中發現水刀組較清創組手術時間短，且術后7d創面細菌陽性率低，術后7d皮瓣成活率高，也表明水刀清創徹底、健康組織損傷少，適合在慢性難愈創面、燒傷創面等領域應用[12-13]。而VSD生物膜覆蓋將開放性創面變為閉合性，阻止環境致病菌侵入創面；又保證了創面內和皮膚的水蒸氣正常透出，使局部更接近生理性的濕潤環境保護創面，減少了換藥給患者造成的痛苦[14]。VSD的泡沫材料可塑性強，可全方位持續負壓吸引，抑制細菌生長，減輕炎癥介質對組織細胞損傷；又能保證皮膚與創基床有效緊貼，改善創面的血液循環[15]，同時刺激皮片下方創面肉芽組織形成，利于皮片成活。撕脫皮瓣反取皮后形成的中厚皮片厚度為0.31～0.60mm含部分真皮，網狀切口可減少皮片飄浮及皮下積血、積液，利于VSD及時徹底清除創面滲出及壞死組織，提高皮片存活率，植皮區張力呈網狀分散，后期瘢痕不形成條索狀，從而減少了疤痕攣縮的程度，有利于功能恢復。

本研究初步表明，皮膚撕脫傷創面植皮區應用清創水刀聯合VSD，有效增加撕脫傷創面一期植皮成活率，減少創面感染，加快創面愈合，縮短了患者住院時間；同時最大限度保留創面有活力組織，減少創面基底重要組織暴露，減少皮瓣、皮片供區的破壞，改善預后。