中國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)現(xiàn)狀與政策選擇

許飛瓊

構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系是我國醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)，但受多種因素的影響，雖然中共中央、國務(wù)院及醫(yī)療保障主管部門出臺過不少政策性文件，實(shí)際情況卻是體系結(jié)構(gòu)不明、不同層次定位不清、法定保障之外的其他層次均未得到應(yīng)有的發(fā)展，這不僅無法有效滿足社會成員多層次的醫(yī)療保障與健康服務(wù)需求，而且構(gòu)成了妨礙中國特色醫(yī)療保障體系走向成熟的重要因素。為什么要構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系？這一體系建設(shè)的現(xiàn)狀到底如何？未來需采取哪些措施才能讓設(shè)定的目標(biāo)變成現(xiàn)實(shí)？這些問題都亟待做出科學(xué)的理論回應(yīng)。

一、對多層次醫(yī)療保障體系的理解

走多層次化的發(fā)展道路是各國社會保障制度發(fā)展的基本取向，但國際上對多層次社會保障體系的研究主要集中在養(yǎng)老保險(xiǎn)領(lǐng)域(1)鄭功成：《多層次社會保障體系建設(shè)：現(xiàn)狀評估與政策思路》，載《社會保障評論》，2019(1)。，對醫(yī)療保障體系的多層次化研究則較為忽略。這主要是因?yàn)榘l(fā)達(dá)國家的法定醫(yī)療保障制度早已成熟且能夠滿足社會成員的需要，如英國建立的是全民免費(fèi)醫(yī)療保障制度，德國、法國、日本、韓國建立的覆蓋全民的高水平社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，社會成員的疾病醫(yī)療后顧之憂能從根本上得到解除，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)在這些國家并非重要的政策議題。我國已基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民的目標(biāo)，但奉行的是保基本原則，社會成員的疾病醫(yī)療后顧之憂特別是重特大疾病醫(yī)療仍是影響生計(jì)甚至導(dǎo)致災(zāi)難性生活后果的重大風(fēng)險(xiǎn)。伴隨全面小康社會的建成和民生質(zhì)量的不斷提高，人們對醫(yī)療保障與健康提升的訴求也在持續(xù)升級，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的多層次、多樣性需求日益顯現(xiàn)，這使得構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系成為必要且重要的政策目標(biāo)。

從我國既有政策文件與相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)的表述來看，對構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系具有高度共識，但具體表述卻存在差異。政策文件方面，2009年3月中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，強(qiáng)調(diào)要“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。”“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系。”“鼓勵工會等社會團(tuán)體開展多種形式的醫(yī)療互助活動。鼓勵和引導(dǎo)各類組織和個(gè)人發(fā)展社會慈善醫(yī)療救助。”積極發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)，“鼓勵企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求”(2)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(2009年3月17日)》，載《人民日報(bào)》， 2009-04-07。。2012年國務(wù)院在《關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》中提出的目標(biāo)是：“以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康險(xiǎn)為補(bǔ)充、覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系基本建立，個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。”(3)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知》，載《中華人民共和國國務(wù)院公報(bào)》，2012(30)。2020年2月中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》是新時(shí)代全面深化醫(yī)保改革的綱領(lǐng)性文件，其強(qiáng)調(diào)要“堅(jiān)持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系”，明確提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”(4)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(2020年2月25日)》，載《人民日報(bào)》，2020-03-06。。可見，上述政策性文件對多層次醫(yī)療保障體系的具體表述并不一致。

我國學(xué)術(shù)界對醫(yī)療保障體系多層次化的研究主要有以下觀點(diǎn)：鄭功成認(rèn)為，“政府負(fù)責(zé)的公共衛(wèi)生、多方分擔(dān)責(zé)任的法定醫(yī)療保障、商業(yè)健康險(xiǎn)以及非營利性的公益醫(yī)保，可以構(gòu)成我國完整的多層次醫(yī)療保障體系”(5)鄭功成：《多層次社會保障體系建設(shè)：現(xiàn)狀評估與政策思路》，載《社會保障評論》，2019(1)。，其將公共衛(wèi)生納入多層次醫(yī)療保障體系，將一般意義的醫(yī)療保障劃分為三個(gè)層次。鄭秉文認(rèn)為，現(xiàn)在是國家建立的制度包攬了多層次的初級多層次，而“真正的多層次”是在政府主導(dǎo)的醫(yī)保制度外建立由市場提供的其他多個(gè)制度(6)鄭秉文：《“多層次”醫(yī)療保障體系三大亮點(diǎn)與三大挑戰(zhàn)——抗擊疫情中學(xué)習(xí)解讀〈中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉》，載《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2020(4)。，從而形成國家建制與市場提供兩個(gè)層次。余小豆、袁濤認(rèn)為，多層次醫(yī)療保障體系是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等在內(nèi)的多種醫(yī)療保障制度形式的統(tǒng)稱，其“多層次”主要是指“醫(yī)保待遇的補(bǔ)充疊加”。(7)余小豆、袁濤：《多層次醫(yī)療保障的國際比較與啟示》，載《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2019(3)。仇雨臨、王昭茜提出，我國已建立起醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等多層次的醫(yī)療保障制度，需要構(gòu)建更加完善的以基本醫(yī)保為主、補(bǔ)充醫(yī)保為輔、醫(yī)療救助兜底的全民醫(yī)保體系和制度之間的銜接機(jī)制(8)仇雨臨、王昭茜：《全民醫(yī)保與健康中國：基礎(chǔ)、紐帶和導(dǎo)向》，載《西北大學(xué)學(xué)報(bào)》(哲學(xué)社會科學(xué)版)，2018(3)。，其將政府負(fù)責(zé)的醫(yī)療救助視為一個(gè)獨(dú)立層次，而市場化的商業(yè)健康險(xiǎn)未體現(xiàn)在多層次體系之中。顧雪非、趙斌、劉小青認(rèn)為，“多層次”是醫(yī)療保障體系縱向的延伸，中國形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、商業(yè)健康險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系。(9)顧雪非、趙斌、劉小青：《全民醫(yī)療保障體系：成就、形勢與展望》，載《中國發(fā)展觀察》，2019(6)。段迎君、李林認(rèn)為，我國已初步建立起以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為核心，以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助為兩翼的多層次醫(yī)療保障體系(10)段迎君、李林：《我國多層次醫(yī)療保障體系及其銜接——基于5個(gè)典型城市的分析》，載《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2013(1)。，其多層次結(jié)構(gòu)分為主、輔兩個(gè)層次。可見，不同研究者對多層次醫(yī)療保障體系的理解是不同的。

筆者認(rèn)為，對醫(yī)療保障多層次體系中的層次結(jié)構(gòu)的理解應(yīng)立足于公平性強(qiáng)弱和政府在其中扮演的角色。綜觀各國實(shí)踐，醫(yī)療保障制度均呈現(xiàn)出政府責(zé)任強(qiáng)弱與公平性強(qiáng)弱正相關(guān)規(guī)律，凡政府負(fù)責(zé)或主導(dǎo)的醫(yī)保制度均以追求公平為目標(biāo)，凡市場主導(dǎo)的醫(yī)保制度則以追求效率為目標(biāo)，而介于兩者之間的制度安排可稱之政策型保障。以此為依據(jù)，多層次醫(yī)療保障體系應(yīng)是指以滿足社會成員不同層次的疾病保障與健康服務(wù)需求為目標(biāo)的制度安排構(gòu)成的一個(gè)整體。我國的多層次醫(yī)療保障體系可以由四個(gè)層次構(gòu)成：第一層次是國家舉辦的法定醫(yī)療保障，包括政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與政府負(fù)責(zé)的醫(yī)療救助，它依法建立在財(cái)政供款和用人單位及個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)之上，以滿足全民基本醫(yī)療保障需求為目標(biāo)，奉行公平保障與強(qiáng)制實(shí)施原則，遵循的是互助共濟(jì)法則(11)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助視為一個(gè)層次，是因?yàn)檫@兩個(gè)制度都是法定的醫(yī)療保障制度，其中醫(yī)療救助撥款的相當(dāng)份額被用于幫助貧困人口購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)(如2019年國家全年資助了7 782萬人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，直接救助6 180萬人次)，從而與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可分割。因此，不宜將兩項(xiàng)制度分割開來。；第二層次是在特定政策支持下由用人單位舉辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，它建立在用人單位與職工共同供款的基礎(chǔ)之上，以增進(jìn)員工福利為己任，強(qiáng)調(diào)相對公平與激勵功能并重，遵循的是職業(yè)福利自主設(shè)置的法則；第三層次是商業(yè)健康險(xiǎn)，它建立在個(gè)人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的合同基礎(chǔ)之上，以滿足參保人在疾病醫(yī)療與健康管理方面的個(gè)性化需求為目標(biāo)，遵循自主交易的市場法則；第四層次是社會慈善公益和醫(yī)療互助，它建立在社會捐獻(xiàn)與互助的基礎(chǔ)之上，以幫助解決困難群體疾病醫(yī)療問題為指向，遵循的是社會慈善法則。上述四個(gè)層次的共同目標(biāo)是解除人們的疾病醫(yī)療后顧之憂、促進(jìn)國民健康素質(zhì)的整體提升；差異性在于不同層次的舉辦與責(zé)任主體有別、權(quán)利義務(wù)關(guān)系有別、滿足需求層次有別、制度運(yùn)行所遵循的法律法規(guī)政策有別。需要指出的是，處于第二層次的政策性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種員工福利機(jī)制，通常也由用人單位為其員工購買相應(yīng)的健康險(xiǎn)來達(dá)到目標(biāo)，從而與商業(yè)健康險(xiǎn)具有緊密的邏輯關(guān)系，因此，在本文的論述中，并不截然地將兩者分開。

在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中，第一層次因覆蓋全民并提供基本保障，無疑構(gòu)成了主體部分，其他層次均需發(fā)展，但商業(yè)健康險(xiǎn)最為關(guān)鍵。因?yàn)槲覈闹械仁杖肴后w規(guī)模在持續(xù)快速壯大，中高收入階層通過市場機(jī)制獲得更加全面的醫(yī)療保障與健康服務(wù)具有可行性與現(xiàn)實(shí)性；而慈善醫(yī)療是建立在自愿捐獻(xiàn)基礎(chǔ)之上的慈善事業(yè)的一部分，發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)表明其只能起有限的補(bǔ)充作用，國家應(yīng)當(dāng)支持慈善醫(yī)療發(fā)展但不能指望其承擔(dān)更多責(zé)任。如果能夠發(fā)展好商業(yè)健康險(xiǎn)，同時(shí)促進(jìn)慈善醫(yī)療的發(fā)展，就可以超越政府財(cái)力有限與法定醫(yī)療保障制度定位為保基本的局限，通過調(diào)動市場主體、社會力量與個(gè)人及家庭的積極性，持續(xù)壯大支撐整個(gè)醫(yī)療保障體系的物質(zhì)基礎(chǔ)，并滿足城鄉(xiāng)居民多層次、多樣性的醫(yī)療保障與健康管理服務(wù)需求。

二、我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的現(xiàn)狀分析

前已述及，將構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系作為既定目標(biāo)是我國醫(yī)保改革的基本取向。一方面，法定醫(yī)療保障由于財(cái)力有限和追求公平取向，只能向全民提供普惠性的基本醫(yī)療保障，超過這種保障之外的需求必然需要其他相應(yīng)的制度安排來滿足。以2018年為例，全國參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為134 459萬人，其中參加居民基本醫(yī)保的人數(shù)占74%以上。在醫(yī)保報(bào)銷方面，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付率為81.6%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付率為71.8%，個(gè)人負(fù)擔(dān)率為28.2%；居民醫(yī)保的同類指標(biāo)分別為65.6%、56.1%和43.9%。(12)國家醫(yī)療保障局：《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html。這組數(shù)據(jù)反映了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)保障水平，個(gè)人負(fù)擔(dān)比偏高，特別是占參保人數(shù)近四分之三的城鄉(xiāng)居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)比更是高達(dá)43.9%，表明法定醫(yī)療保險(xiǎn)還不足以解除人民群眾疾病醫(yī)療的后顧之憂。另一方面，社會成員的多層次、多樣性需求只能通過多層次制度安排來滿足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年按全國居民年人均可支配收入進(jìn)行五等份分組，低收入組為7 380元，中間偏下收入組為15 777元，中間收入組為25 035元，中間偏上收入組為39 230元，高收入組為76 401元(13)國家統(tǒng)計(jì)局：《中華人民共和國2019年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，載《人民日報(bào)》，2020-02-29。，低收入組僅相當(dāng)于高收入組的10%。在法定醫(yī)療保障定位于保基本的情形下，中高收入階層只能尋求其他途徑來獲得更好的醫(yī)療保障，而低收入群體還需要有相應(yīng)的慈善醫(yī)療提供支持。上述分析表明，加快建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系具有必要性、重要性與緊迫性。然而，從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的滯后局面并未改變。

(一)法定醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展成就巨大，但制度尚未成熟

在多層次醫(yī)療保障體系中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上決定著其他層次的發(fā)展空間。在國際上，英國實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)制度，人們的疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)幾乎能夠通過這一制度得到全面化解，其商業(yè)健康險(xiǎn)與慈善醫(yī)療缺乏發(fā)展空間；德國建立的是覆蓋全民的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障水平高，但針對公職人員只提供報(bào)銷50%的公費(fèi)醫(yī)療待遇，剩余的則通過商業(yè)健康險(xiǎn)來解決，這部分人群僅占德國總?cè)丝诘?0%左右；美國的法定醫(yī)療保障覆蓋范圍有限，商業(yè)健康險(xiǎn)與非營利性醫(yī)療保障十分發(fā)達(dá)。可見，只有法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度定型了，人們才能清晰地評估自己承擔(dān)的疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大小并尋求其他途徑來化解剩余的風(fēng)險(xiǎn)，商業(yè)健康險(xiǎn)等其他層次才會有清晰的發(fā)展空間。

我國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及從中分離出來的居民大病保險(xiǎn)。從1994年國務(wù)院啟動“兩江醫(yī)改”起，經(jīng)過20多年的探索，我國實(shí)現(xiàn)了以社會醫(yī)療保險(xiǎn)取代計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療與農(nóng)村合作醫(yī)療的制度轉(zhuǎn)型，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已穩(wěn)定覆蓋全國95%以上的人口，醫(yī)療保障水平在持續(xù)提升，城鄉(xiāng)居民的疾病醫(yī)療后顧之憂大幅減輕，取得了舉世公認(rèn)的成就。(14)申曙光、張家玉：《醫(yī)保轉(zhuǎn)型與發(fā)展：從病有所醫(yī)走向病有良醫(yī)》，載《社會保障評論》，2018(3)。然而，我國的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度并未成熟。其中：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度無論是籌資模式、責(zé)任分擔(dān)，還是待遇清單及保障水平，均在不同地區(qū)之間具有差異性與不確定性，更有職工醫(yī)保個(gè)人賬戶耗損了大量醫(yī)保基金，折損了這一制度的互助共濟(jì)功能，還有退休人員不繳費(fèi)政策陷入僵化境地，表明這一基本制度尚未成熟；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同樣存在著籌資責(zé)任失衡、負(fù)擔(dān)不公問題，特別是按人頭繳納定額且等額的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，使億萬富翁與低收入人群承擔(dān)著等額的繳費(fèi)義務(wù)，這顯然違背了法定醫(yī)療保險(xiǎn)籌資應(yīng)與收入直接掛鉤的基本規(guī)則；大病保險(xiǎn)是從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中分離出來的，實(shí)質(zhì)上是對參保人遭遇重特大疾病時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的待遇疊加，但又交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，從而同樣是不成熟的制度安排。在法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不成熟的同時(shí)，國家逐年提高針對居民的醫(yī)保補(bǔ)貼與報(bào)銷水平，但又未建立統(tǒng)一的待遇清單，各地出臺的醫(yī)保待遇政策五花八門且仍處于不斷變化之中。

(二)商業(yè)健康險(xiǎn)在發(fā)展，但目標(biāo)模糊且發(fā)展空間不清

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年全國經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)的公司達(dá)到150家，在售健康險(xiǎn)產(chǎn)品4 283款，其中，疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療產(chǎn)品數(shù)量約占98%，護(hù)理保險(xiǎn)和失能損失保險(xiǎn)產(chǎn)品各占1%左右。(15)陳晶晶：《健康險(xiǎn)新規(guī)引入醫(yī)療意外險(xiǎn)監(jiān)管意在鼓勵創(chuàng)新》，載《中國經(jīng)營報(bào)》，2019-11-18。2014—2018年商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入年均增速達(dá)36.12%；2019年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入7 066億元，同比增長29.7%，賠付支出2 351億元，同比增長34.78%。(16)2014—2018年數(shù)據(jù)根據(jù)中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù)整理；周延禮：《開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件巨災(zāi)保險(xiǎn)試點(diǎn)》，載《證券時(shí)報(bào)》,2020-05-20。這組數(shù)據(jù)反映了商業(yè)健康險(xiǎn)在快速發(fā)展。然而，2013—2018年間商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出占全國衛(wèi)生總費(fèi)用支出比分別僅為1.3%、1.5%、1.9%、2.2%、2.5%、3%(17)許飛瓊：《我國商業(yè)健康保險(xiǎn)：進(jìn)展、問題與對策》，載《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2019(11)。，這表明商業(yè)健康險(xiǎn)的快速發(fā)展主要是在低起點(diǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的，其發(fā)展滯后的格局并未根本改變。造成這種局面的原因主要有以下幾個(gè)方面：

(1)市場主體動力不足，保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不良。由于保險(xiǎn)市場供給主體偏少，傳統(tǒng)的機(jī)動車輛保險(xiǎn)、人壽保險(xiǎn)等又能給其帶來充足業(yè)務(wù)并賺取較為豐厚的利潤，保險(xiǎn)公司對關(guān)系復(fù)雜的健康險(xiǎn)缺乏主動發(fā)展的積極性。目前，我國健康險(xiǎn)市場上的保險(xiǎn)產(chǎn)品主要集中于與基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有替代性的醫(yī)療保險(xiǎn)、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等，而存在較大需求的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、長期醫(yī)療保險(xiǎn)以及護(hù)理保險(xiǎn)等產(chǎn)品占比極低，健康預(yù)防管理服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品種類則更少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療產(chǎn)品數(shù)量約占98%，而護(hù)理保險(xiǎn)和失能損失保險(xiǎn)產(chǎn)品只占2%左右(18)戴夢希：《險(xiǎn)企如何把握健康險(xiǎn)發(fā)展機(jī)遇期》，載《金融時(shí)報(bào)》,2019-02-20。，有的甚至是理財(cái)性質(zhì)的產(chǎn)品。這種不合理的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)很難滿足近2.5億老年人群、約 3億慢性病人群的健康保障需求。不僅如此，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付率除2011年超過50%外，2012年至今各年均在40%以下，其中2016—2018年僅分別為24.75%、29.49%和32%，與美國同類指標(biāo)高達(dá)80%相比，我國的賠付率水平明顯過低。(19)中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會：《中國商業(yè)健康保險(xiǎn)問題研究及政策建議課題報(bào)告》，北京，2018中國健康保險(xiǎn)和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展論壇，2018-07-26。可見，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展滯后的主要原因是市場主體的內(nèi)生動力不足，保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不良。

(2)政策導(dǎo)向使保險(xiǎn)公司迷失了自主開發(fā)健康險(xiǎn)的方向。近幾年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入快速增長在很大程度上與政府要求保險(xiǎn)公司經(jīng)辦屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的居民大病保險(xiǎn)的政策有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007—2011年，全國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入分別為384億元、585.5億元、573.9億元、677.47億元和691.72億元，五年年均增長只有15.85%，低于保險(xiǎn)行業(yè)同期總保費(fèi)收入年均增長2個(gè)百分點(diǎn)。(20)許飛瓊：《我國商業(yè)健康保險(xiǎn)：進(jìn)展、問題與對策》，載《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2019(11)。但自2012年8月相關(guān)主管部門推動保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，特別是2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》明確規(guī)制后，保險(xiǎn)公司通過經(jīng)辦大病保險(xiǎn)使自身業(yè)務(wù)迎來了爆發(fā)式增長。2012年全國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為862.76億元，2015年增長到2 410.47億元，2016年達(dá)4 042.5億元，2018年進(jìn)一步增長到5 448.13億元，2013—2018年商業(yè)健康險(xiǎn)年新增保費(fèi)復(fù)合增長率達(dá)到35.95%。(21)蘇向杲：《互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)保費(fèi)3年增長11倍 費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)去年增長133%》，載《證券日報(bào)》，2019-04-25。2018年國家將居民醫(yī)保人均新增財(cái)政補(bǔ)助中的一半用于大病保險(xiǎn)，2019年全國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入同比增速達(dá)29.7%。(22)周延禮：《開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件巨災(zāi)保險(xiǎn)試點(diǎn)》，載《證券時(shí)報(bào)》,2020-05-20。上述現(xiàn)象揭示了商業(yè)健康險(xiǎn)對國家政策和居民大病保險(xiǎn)的強(qiáng)依賴關(guān)系，進(jìn)而揭示出目前的商業(yè)健康險(xiǎn)是主要依附在法定醫(yī)療保險(xiǎn)上的產(chǎn)物。

(3)互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)健康險(xiǎn)出現(xiàn)惡性競爭現(xiàn)象。我國是互聯(lián)網(wǎng)大國，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的方式推銷商業(yè)健康險(xiǎn)亦成為保險(xiǎn)公司拓展業(yè)務(wù)的重要途徑。據(jù)統(tǒng)計(jì)，互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)規(guī)模保費(fèi)從2015年的10.3億元增長到2018年的122.9億元，三年間增長了11倍，較之其他渠道銷售的健康險(xiǎn)產(chǎn)品增速更快。其中，費(fèi)用報(bào)銷型健康險(xiǎn)2018年累計(jì)實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)64億元，同比增長133.3%，占互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)總規(guī)模保費(fèi)的52.1%；重大疾病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)33.9億元，同比增長68.7%，占27.6%。(23)蘇向杲：《互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)保費(fèi)3年增長11倍 費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)去年增長133%》，載《證券日報(bào)》，2019-04-25。然而，在快速增長的背景下，互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重，一個(gè)產(chǎn)品全國通用，地方針對性不足，管理粗放，且價(jià)格戰(zhàn)十分激烈。如2018年財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司推出的短期健康險(xiǎn)——“網(wǎng)紅百萬醫(yī)療險(xiǎn)”，因激烈不正當(dāng)競爭，造成了一批公司經(jīng)營健康險(xiǎn)的費(fèi)用率高達(dá)50%(美國該費(fèi)率不超過6%)，導(dǎo)致經(jīng)營者大幅虧損。2018年有4家專業(yè)互聯(lián)網(wǎng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)出現(xiàn)承保虧損，承保利潤合計(jì)為-4.11億元。(24)蘇向杲：《健康險(xiǎn)保費(fèi)上半年大增三成逼近4 000億元“網(wǎng)紅百萬醫(yī)療險(xiǎn)”陷入“紅海”搏殺態(tài)勢》，載《證券日報(bào)》,2019-08-20。此外，一些專業(yè)性健康險(xiǎn)公司在互聯(lián)網(wǎng)市場上推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品忽視健康管理與健康服務(wù)核心職能作用而具有準(zhǔn)壽險(xiǎn)產(chǎn)品的特征，其經(jīng)營模式存在犧牲健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的利潤來捆綁銷售壽險(xiǎn)產(chǎn)品的問題。

綜上，作為多層次醫(yī)療保障體系重要構(gòu)成部分的商業(yè)健康險(xiǎn)尚未走出迷途，如果不能重構(gòu)新的政策支持體系來矯正航向，其發(fā)展滯后的局面將無法改變，進(jìn)而使多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)。

(三)慈善醫(yī)療尚未引起關(guān)注，處于尷尬境地

在現(xiàn)行制度下，法定醫(yī)療保障還不能全面解除人們的疾病醫(yī)療后顧之憂，低收入困難群體又幾乎不可能通過購買商業(yè)健康險(xiǎn)來解決自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用問題，這使得建立在社會捐獻(xiàn)基礎(chǔ)之上的慈善醫(yī)療成為現(xiàn)實(shí)需要，從而可成為我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中的一個(gè)獨(dú)特層次。在美國，作為非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的藍(lán)盾協(xié)會，就以把高質(zhì)量、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)帶給低收入人群、老年人和城鎮(zhèn)居民為宗旨，在美國醫(yī)療保障體系中發(fā)揮了極為重要的作用。我國香港的東華三院、臺灣的慈濟(jì)醫(yī)院都是在當(dāng)?shù)貥O有影響力的慈善公益醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。其中，香港東華三院起源于19世紀(jì)70年代，依靠社會捐贈從一個(gè)廟宇內(nèi)的小小中醫(yī)診療亭逐漸成為香港地區(qū)規(guī)模最大的慈善機(jī)構(gòu)之一，2003年提供的醫(yī)院病床數(shù)為3 048張，其中約600張是免費(fèi)提供給香港地區(qū)貧困居民的，目前的東華三院仍是香港地區(qū)最有名的中醫(yī)診療之地，有中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)近20家。(25)周雪婷：《香港第一家中醫(yī)院——東華三院的百年守望》，新華社，2018-09-16。臺灣慈濟(jì)醫(yī)院是1986年由慈濟(jì)基金會20萬名成員捐資成立的，目前有6個(gè)院區(qū)、1個(gè)門診中心，不僅在臺灣地區(qū)開展義診服務(wù)，還到44個(gè)國家或地區(qū)義診，惠及貧病對象年均超過200萬人次。(26)《臺灣慈濟(jì)慈善醫(yī)院：救死扶傷 扶助弱者》，鳳凰網(wǎng)，https://fo.ifeng.com/special/simiaojianyy/xingyi/detail_2012_11/21/19398901_0.shtml。在慈濟(jì)醫(yī)院的示范帶動下，臺灣地區(qū)其他財(cái)團(tuán)企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)也紛紛認(rèn)定醫(yī)療事業(yè)是回饋社會的好方式，并跟進(jìn)開辦新醫(yī)院，這使得慈善公益醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為臺灣地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一支重要力量。

然而，我國的慈善醫(yī)療發(fā)展并未引起重視。一方面，盡管2016年制定的《慈善法》蘊(yùn)含了慈善醫(yī)療的內(nèi)容，但迄今尚未出臺過具體的促進(jìn)慈善醫(yī)療發(fā)展的政策，現(xiàn)有慈善機(jī)構(gòu)與慈善資源主要用于扶貧濟(jì)困、賑災(zāi)及教育等公益領(lǐng)域。另一方面，伴隨互聯(lián)網(wǎng)的日益發(fā)達(dá)，人們通過眾籌或其他網(wǎng)絡(luò)募捐方式籌集醫(yī)療資金的行為日益增多，一些互聯(lián)網(wǎng)平臺也開設(shè)了相應(yīng)的籌資渠道，這種方式既為部分困難群體籌集醫(yī)療資金提供了途徑，也為一些網(wǎng)絡(luò)騙局提供了土壤。如水滴籌作為國內(nèi)知名的大病籌款、救助平臺，通過線上籌款為大病患者籌款已逾200多億元，但也受到了一些質(zhì)疑。通過網(wǎng)絡(luò)平臺籌集疾病醫(yī)療資金的欺詐性個(gè)案亦不罕見。還有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)或者個(gè)人通過慈善組織設(shè)立“愛心基金”，以免費(fèi)醫(yī)療救助的名義誘導(dǎo)患者到基金“合作”“定點(diǎn)”“指定”的醫(yī)院進(jìn)行治療并收取高額費(fèi)用，名為慈善救助實(shí)為謀取私利，給本來就經(jīng)濟(jì)困難的患者家庭帶來更大傷害。為此，2018年10月民政部發(fā)出通知，要求依法查處以慈善醫(yī)療救助名義開展的非法營利活動，同時(shí)要求嚴(yán)格規(guī)范慈善醫(yī)療救助活動。(27)《“愛心基金”合作醫(yī)院騙取患者高額費(fèi)用 民政部發(fā)文加強(qiáng)慈善醫(yī)療救助監(jiān)管》，人民網(wǎng)，http://sn.people.com.cn/n2/2018/1029/c378287-32216975.html。這是迄今為止我國有關(guān)慈善醫(yī)療的唯一一份政策性文件，其目的是懲治不法行為，并非規(guī)范、促進(jìn)慈善醫(yī)療發(fā)展的政策性文件。

可見，在我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中，慈善醫(yī)療尚未真正進(jìn)入國家視野，當(dāng)前的自發(fā)行動表明我國不乏對疾病患者的關(guān)愛之心和可供動員的慈善醫(yī)療資源，但并未得到應(yīng)有的政策支持，這顯然不利于慈善醫(yī)療的發(fā)展。

三、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的基本思路

前述分析表明，我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)雖已開篇但還處于政策宣示熱烈、實(shí)踐效果不良的狀態(tài)，要真正完成這一目標(biāo)任務(wù)，關(guān)鍵在于適應(yīng)新時(shí)代的發(fā)展要求做好頂層設(shè)計(jì)，盡快促使法定醫(yī)療保障制度定型，同時(shí)在發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)、慈善醫(yī)療方面精準(zhǔn)發(fā)力，并為不同層次的醫(yī)療保障創(chuàng)造優(yōu)良環(huán)境。

(一)做好多層次醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)

多層次醫(yī)療保障體系涉及政府、市場與社會，涉及多種法律規(guī)制和多個(gè)主管部門，如果缺乏科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)便不可能有完整的發(fā)展思路。以往社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相互交織，使兩大制度都受到了不利影響，是應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)。因此，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急是做好頂層設(shè)計(jì)。

在本文的第一部分，筆者提出的四個(gè)層次架構(gòu)可為我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供基本思路，其中補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)往往由用人單位購買商業(yè)健康險(xiǎn)來實(shí)施，故在層次結(jié)構(gòu)與功能定位上可納入商業(yè)健康險(xiǎn)層次。因此，本文將多層次醫(yī)療保障體系分為三個(gè)層次，即政府主導(dǎo)或負(fù)責(zé)的法定醫(yī)療保障、市場主導(dǎo)的商業(yè)健康險(xiǎn)和社會力量主導(dǎo)的慈善醫(yī)療。如果法定醫(yī)療保障能全面滿足人們的疾病保障(如免費(fèi)醫(yī)療)需求，多層次醫(yī)療保障體系就失去了存在與發(fā)展的重要意義；如果不能全部滿足這種需求，則超外的需求便只能自我負(fù)擔(dān)或通過商業(yè)健康險(xiǎn)與慈善醫(yī)療來滿足。在頂層設(shè)計(jì)中，應(yīng)當(dāng)明確下列三個(gè)核心問題：

(1)明確三個(gè)層次的功能定位。處在第一層次的法定醫(yī)療保障主要是指面向全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療救助是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，其體現(xiàn)的是政府的主導(dǎo)責(zé)任與社會公正訴求，它作為多層次醫(yī)療保障體系的主體構(gòu)成部分，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持普惠、公平、保基本的原則，在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)，滿足全體人民的疾病醫(yī)療(含大病)基本需要。商業(yè)健康險(xiǎn)通過市場機(jī)制提供，解決的是人們的個(gè)性化醫(yī)療保障需求并可以擴(kuò)展到健康服務(wù)，滿足有需要者(主要是中高收入群體)的需要，可以視為更高層次的醫(yī)療保障。慈善醫(yī)療則是動員社會力量組織民間資源，奉行利他主義與互助原則，面向有需要的低收入群體的援助機(jī)制。對多層次醫(yī)療保障體系而言，法定醫(yī)療保障制度是根本所在，發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)是關(guān)鍵，慈善醫(yī)療是補(bǔ)充。

(2)明確三個(gè)層次的比例結(jié)構(gòu)(目標(biāo))。一個(gè)科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)，不僅要有明確的結(jié)構(gòu)與清晰的功能定位，還應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的比例結(jié)構(gòu)目標(biāo)。盡管人們對醫(yī)療保障的需求有別，如低收入群體通常只關(guān)注疾病醫(yī)療問題，中高收入群體則還會更加關(guān)注健康管理及相關(guān)服務(wù)，但總體而言仍然可以設(shè)定一個(gè)總的目標(biāo)，并在總的目標(biāo)內(nèi)對不同層次所占份額加以明確，以此作為政策支持的基本依據(jù)。與其他民生保障相比，疾病醫(yī)療保障是據(jù)需提供，保障水平低不足以解除疾病醫(yī)療的后顧之憂，保障水平過高則是資源浪費(fèi)。因此，在政策目標(biāo)上，筆者認(rèn)為可以假設(shè)整個(gè)疾病醫(yī)療費(fèi)用為100%，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平以達(dá)到醫(yī)療費(fèi)用的80%左右為宜，商業(yè)健康險(xiǎn)以10%～20%為宜，慈善醫(yī)療僅對困難群體起援助作用。這樣界定的基本依據(jù)在于：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國多層次醫(yī)療保障體系的主體，它覆蓋全民，應(yīng)當(dāng)從根本上解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂，但又并非免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，讓其達(dá)到80%左右的份額是必要的，也是合適的，更是廣大人民群眾所期盼的。二是商業(yè)健康險(xiǎn)雖然在目前所占份額偏低，但根據(jù)德國、日本等國的經(jīng)驗(yàn)，在法定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求后，能夠滿足居民多樣性、個(gè)性化的疾病醫(yī)療與健康服務(wù)需求的只能是商業(yè)健康險(xiǎn)。伴隨全面建成小康社會目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，越來越多的人會日益重視通過商業(yè)保險(xiǎn)市場來選擇能夠滿足自身需求的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。做出上述理論假設(shè)的目的，是為政策體系的完善提供目標(biāo)導(dǎo)向。

(3)設(shè)定相應(yīng)的政策評估指標(biāo)。對法定醫(yī)療保障而言，應(yīng)從保障水平封頂轉(zhuǎn)化成個(gè)人自負(fù)費(fèi)用封頂，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用對個(gè)人生活的影響程度與個(gè)人及家庭的承受力，以個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用不超過20%為宜，因此我國還需要進(jìn)一步提高法定醫(yī)療保障的保障水平。至于商業(yè)健康險(xiǎn)的補(bǔ)償水平，可設(shè)定達(dá)到全國衛(wèi)生總費(fèi)用的10%(即發(fā)達(dá)國家的平均水平)左右為宜。

(二)盡快促使法定醫(yī)療保障制度定型

基本醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上決定著其他層次醫(yī)療保障的發(fā)展空間，只有盡快優(yōu)化這一制度，市場主體才會有清晰的發(fā)展空間和開拓自己業(yè)務(wù)領(lǐng)域的動力。

(1)明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障責(zé)任。在堅(jiān)守待遇公平的條件下切實(shí)解決全體人民的基本醫(yī)療保障問題，為所有人提供清晰、理性、穩(wěn)定的安全預(yù)期。只有明確了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，才能避免人們對其寄予超高的期望，中高收入群體才有通過商業(yè)健康險(xiǎn)等尋求更好的醫(yī)療保障與健康服務(wù)的動機(jī)，市場主體才會有清晰的發(fā)展空間和開拓自己業(yè)務(wù)領(lǐng)域的清晰目標(biāo)。如家庭醫(yī)生上門診療、住舒適的病房以及診療之外的健康管理服務(wù)等，就只能通過商業(yè)健康險(xiǎn)途徑解決或者自己付費(fèi)。

(2)加快優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。包括：通過取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶以強(qiáng)化其互助共濟(jì)功能，通過提升個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以促使籌資責(zé)任走向相對均衡，通過積極穩(wěn)妥地推進(jìn)退休人員繳費(fèi)以增強(qiáng)制度的籌資能力，通過提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次以促使制度更加公正和疾病風(fēng)險(xiǎn)更加分散，通過完善醫(yī)保支付方式促使醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制等，這些均是加快實(shí)現(xiàn)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向定型的必要舉措。

(3)讓大病保險(xiǎn)回歸居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)本位。鑒于居民大病保險(xiǎn)本質(zhì)上屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在構(gòu)建我國多層次醫(yī)療保障體系時(shí)，應(yīng)讓其回歸本位，并從委托保險(xiǎn)公司經(jīng)辦收歸社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦，這是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向定型的關(guān)鍵，亦可倒逼保險(xiǎn)公司全力開拓商業(yè)健康險(xiǎn)市場。

(4)將醫(yī)療救助制度作為服務(wù)相對貧困人口的長久機(jī)制并加以完善。基于疾病是貧困與返貧的重要致因，我國應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療救助制度的建設(shè)，包括加大國家財(cái)政的投入力度，同時(shí)讓其與低保標(biāo)準(zhǔn)脫鉤，將處于相對貧困狀態(tài)的低收入困難群體悉數(shù)納入，這樣才能更加有效地保障低收入群體的疾病醫(yī)療。

(三)著力發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)

基于我國商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展滯后的事實(shí)，合理的政策取向包括：

(1)盡快完善相關(guān)政策，做到精準(zhǔn)發(fā)力、精準(zhǔn)引導(dǎo)。一是明確政策鼓勵的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)空間。可將超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的醫(yī)療保障需求、健康服務(wù)需求和基本藥物與醫(yī)用耗材目錄之外的藥品與耗材等明確為商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展空間。二是增加健康險(xiǎn)市場的供給主體，通過政策引導(dǎo)與強(qiáng)化市場競爭等手段，激發(fā)其開發(fā)“適銷對路”的醫(yī)療與健康保障系列產(chǎn)品，以滿足社會成員的個(gè)性化需求，同時(shí)使其能通過這種業(yè)務(wù)的開拓實(shí)現(xiàn)自己的利潤目標(biāo)，政府的職責(zé)重在維持市場秩序和公平交易。三是加快制定商業(yè)健康險(xiǎn)行政法規(guī)，為商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展提供更精準(zhǔn)、更有力的法律與政策支持。

(2)將公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為商業(yè)健康險(xiǎn)。根據(jù)現(xiàn)行政策，公務(wù)員享有醫(yī)療補(bǔ)助待遇，但這種待遇通常只有其門診疾病醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度時(shí)才直接給予補(bǔ)助，這使得這部分資源無法用于個(gè)人自主購買商業(yè)健康險(xiǎn)服務(wù)。而職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍附屬在基本醫(yī)療保險(xiǎn)上，未能與商業(yè)健康險(xiǎn)市場直接對接，限制了商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展空間，也妨礙了個(gè)人選擇的自由。因此，將公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)來源，不僅有利于公務(wù)員與職工擁有更大的選擇保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的自主權(quán)，進(jìn)而獲得更好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，而且可以使商業(yè)健康險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有具有相應(yīng)支付能力的穩(wěn)定客戶群，進(jìn)而形成有規(guī)模的健康險(xiǎn)市場，這將是支撐整個(gè)商業(yè)健康險(xiǎn)市場發(fā)展的有效力量。

(3)激發(fā)保險(xiǎn)公司的內(nèi)生動力。一是讓保險(xiǎn)公司按照市場規(guī)則發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，可以受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)，堅(jiān)持本源職責(zé)，以開拓商業(yè)健康險(xiǎn)市場為己任。二是督促保險(xiǎn)公司開發(fā)“適銷對路”的產(chǎn)品，以滿足人民群眾的個(gè)性化醫(yī)療保障需求。如開發(fā)針對不同年齡、不同性別、不同行業(yè)、不同收入群體、不同知識水平的“適銷對路”的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，加快長期和終身醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品或線上線下“按需定制”各類專屬保障產(chǎn)品的開發(fā)，這一潛在的龐大市場就可以轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)市場。三是充分發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)管理疾病風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢，在預(yù)防疾病和個(gè)人健康管理方面發(fā)揮作用，這是提升其保障功能和服務(wù)水平的必由之路。四是夯實(shí)技術(shù)支撐。在充分保障公民個(gè)人隱私的前提下，基于大數(shù)據(jù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為潛在客戶量身定做涵蓋運(yùn)動健身、健康體檢、疾病預(yù)防、健康咨詢、疾病治療、費(fèi)用報(bào)銷、康復(fù)護(hù)理等的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，更好地滿足社會成員的個(gè)性化、差異化需求；同時(shí)應(yīng)用新技術(shù)，有效延展健康險(xiǎn)的服務(wù)空間，推動醫(yī)療服務(wù)重心由“治病”向“防病”轉(zhuǎn)變。

如果能夠在上述三個(gè)方面同時(shí)發(fā)力，必將促使商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入優(yōu)質(zhì)、快速發(fā)展的新境界。

(四)有序促進(jìn)慈善醫(yī)療的發(fā)展

借鑒美國等國和我國香港、臺灣地區(qū)的做法，為慈善醫(yī)療提供更加清晰、具體的政策指引。

(1)對慈善醫(yī)療給予明確的特殊優(yōu)惠政策。疾病是導(dǎo)致貧困的主要原因，促進(jìn)慈善醫(yī)療的發(fā)展應(yīng)當(dāng)納入《慈善法》中的“扶貧、濟(jì)困”范疇并“實(shí)行特殊的優(yōu)惠政策”。建議國家醫(yī)療保障局與民政部、財(cái)政部聯(lián)合出臺相關(guān)政策，將慈善醫(yī)療參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)列入優(yōu)先領(lǐng)域并給予相對優(yōu)厚的財(cái)稅政策支持，這不僅符合《慈善法》的規(guī)制，也更符合慈善減貧的鼓勵方向。

(2)支持成立慈善公益醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國家應(yīng)當(dāng)出臺專門的政策，鼓勵與支持設(shè)立慈善公益醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓其在為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，能夠?qū)щy群體提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。

(3)規(guī)范、引導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)慈善支持困難患者解決相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用問題。建議出臺相關(guān)政策性文件，明確規(guī)范、引導(dǎo)基于援助困難患者的網(wǎng)絡(luò)募捐行為，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)平臺的責(zé)任，并加強(qiáng)監(jiān)管，對有益的網(wǎng)絡(luò)慈善醫(yī)療活動加以倡導(dǎo)，對違背公益慈善宗旨和非營利目的的募捐活動加以處罰，促使網(wǎng)絡(luò)慈善醫(yī)療健康發(fā)展。

(五)為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)創(chuàng)造有利的環(huán)境條件

一方面，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)藥領(lǐng)域的失范容易造成醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)失控，國家有必要加快完善對醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥供應(yīng)的有效治理，解決醫(yī)療行為失范和過度醫(yī)療、藥價(jià)虛高等問題，為各層次醫(yī)療保障發(fā)展創(chuàng)造有利條件。在這方面，近年來集體談判、帶量采購等方式已在藥品價(jià)格合理控制方面收到了很好效果，以后還應(yīng)擴(kuò)大應(yīng)用范圍，并加快擴(kuò)展按病種、DRGs付費(fèi)的范圍，真正促使整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格回歸正常。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)形成醫(yī)保、醫(yī)療系統(tǒng)的合力，著力強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，促使分級診療成為現(xiàn)實(shí)。(28)申曙光、杜靈：《我們需要什么樣的分級診療》，載《社會保障評論》，2019(4)。

另一方面，要重視信息共享機(jī)制建設(shè)和共同技術(shù)支撐。國家應(yīng)盡快推動公共衛(wèi)生信息、人口結(jié)構(gòu)與疾病譜變化、醫(yī)保信息等共享平臺的建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)診療、用藥及健康服務(wù)等標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，強(qiáng)化智能化監(jiān)督機(jī)制，為不同層次醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)提供有效的信息與技術(shù)支撐，這不僅有利于節(jié)約制度運(yùn)行成本，也能夠調(diào)集各方之力達(dá)到綜合效能最高的境界。