血管內(nèi)取栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中臨床分析

羅根培 李潤雄 吳志強 胡偉東 石 鑄 呂科峰 鄭偉城 倪卓新 詹云浩 趙江浩

東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000

急性椎基底動脈閉塞(acute vertebrobasilar artery occlusion，AVBAO)是缺血性腦卒中最為嚴重一種疾病，約占所有缺血性腦卒中的1%及近端顱內(nèi)動脈閉塞性腦卒中的5%～10%，與前循環(huán)缺血性卒中相比，其致死、致殘率高，預后極差[1]。對于超早期缺血性腦卒中患者，靜脈溶栓是其有效的治療手段之一，但相關(guān)文獻表明[2]，靜脈溶栓治療急性椎基底動脈閉塞患者，再通率僅為12%～23%，該類患者病死率高達50%以上，只有17%～23%的患者可取得良好預后。從2015年起，多項國內(nèi)外大型指南、共識、臨床研究表明，血管內(nèi)取栓治療能夠使急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中患者獲得較好神經(jīng)功能恢復，取得更好的預后[3]，但目前血管內(nèi)取栓治療AVBAO的臨床研究鮮有報道，僅有少許單中心研究表明血管內(nèi)取栓治療急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性腦卒中患者有更好的療效，單其安全性、有效性目前有待進一步確認。本研究收集了18例在東莞人民醫(yī)院卒中中心進行血管內(nèi)取栓治療AVBAO患者的臨床、影像等資料，結(jié)合國內(nèi)外研究資料探討血管內(nèi)取栓的效果，為動脈內(nèi)取栓治療AVBAO提供更多的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象回顧性連續(xù)納入2017-06—2019-12東莞人民醫(yī)院卒中中心收治的急性椎基底動脈閉塞患者。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)前改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評分<2分；(3)具有椎基底動脈閉塞神經(jīng)功能缺損的癥狀；(4)通過CTA和(或)MRA確認的椎動脈V4段遠端、基底動脈或大腦后動脈閉塞；(5)發(fā)病至股動脈穿刺時間<24 h。排除標準：(1)影像學檢查提示顱內(nèi)出血、嚴重的小腦水腫、急性腦積水或大面積腦干梗死(>2/3腦干)；(2)血小板計數(shù)<100×109個/L；(3)血糖<2.8 mmol/L 或>22.0 mmol/L；(4)伴有嚴重的肝、心、腎等器官嚴重功能障礙。本研究通過東莞人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬均表示知情同意且簽署同意書。共納入18例患者，男11例，女7例，年齡38～83(58.9±12.2)歲。

1.2數(shù)據(jù)收集記錄18例患者的臨床資料及基線資料。基線資料包括性別、年齡、腦卒中相關(guān)危險因素(心房纖顫、糖尿病、高血壓、吸煙史及飲酒史)，臨床資料包括術(shù)前及術(shù)后24 h美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分、患者從發(fā)病開始至股動脈穿刺時間(door-to-puncture time，DPT)、穿刺至血管開通或手術(shù)結(jié)束時間、術(shù)前后循環(huán)Alberta卒中項目早期CT評分(posterior circulation-Alberta stroke prognosis early CT score，pc-ASPECTs)[4]、取栓次數(shù)、是否使用Navein中間導管、側(cè)支循環(huán)評分包括神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學會/介入放射學會(American Society of Interventionaland Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR)評分[5]及BATMAN(Basilar Artery on Computed Tomography Angiography)評分[6]。取栓后即刻行DSA 檢查，根據(jù)改良的腦梗死溶栓試驗(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)量表評估最終血管再通狀態(tài)，成功再通定義為mTICI等級2b或3[9]。

1.3治療方案急性缺血性腦卒中患者到院后，立即啟動卒中綠色通道，完善血常規(guī)、凝血、生化等檢查，同時完善頭顱CT、CTA或MRI+MRA等影像學檢查。卒中中心血管組醫(yī)師對顱內(nèi)血管進行評估，初步判斷血管閉塞部位。對符合靜脈溶栓標準且無溶栓禁忌證的患者先進行阿替普酶靜脈溶栓，同時轉(zhuǎn)運至導管室進行動脈內(nèi)取栓治療。患者麻醉成功后，采用改良Seldinger技術(shù)通過股動脈穿刺技術(shù)放置入70 cm長6F動脈導管鞘，行全腦血管造影，明確病變血管位置，將指引導管或Navein中間導管置于責任血管近端，在微導絲引導下將微導管穿過閉塞血管置于遠端正常血管中，微導管內(nèi)造影明確閉塞血管遠端通暢，通過微導管將Solitaire取栓支架置于閉塞段血管管腔內(nèi)，定位準確支架，使支架充分覆蓋血栓(盡量使支架后2/3位于血栓的主體)后釋放支架，使支架與血栓充分接觸約5 min，再小心將微導管與支架同時撤回，抽出的同時，第一助手利用50 mL注射器負壓抽吸導引導管或中間導管，支架撤出體外后，在導引導管內(nèi)再次抽吸約5 mL血液，保證血管通暢后再次造影。如閉塞血管血流分級(mTICI)≥2b級，且5 min、20 min后復查造影仍能維持血管內(nèi)血流分級(mTICI)≥2b級時方結(jié)束血管內(nèi)治療；若復查造影提示無法保證較好的前向血流(mTICI≥2b級)，則需要再次動脈內(nèi)取栓[7]。若動脈取栓未能使血流復通，則可以采用相應的補救措施，如動脈內(nèi)使用阿替普酶、尿激酶、血管成形術(shù)、支架置入、欣維寧等一種或多種血管內(nèi)補救治療[8]。

1.4并發(fā)癥及預后評估評估是否存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括動脈夾層、遠端血管栓塞、血管痙攣及穿支血管破裂等。卒中相關(guān)肺炎診斷標準：卒中發(fā)生后完善胸片、胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或者進展性變化的浸潤性的肺部感染，并同時合并2個以上臨床感染癥狀：(1)發(fā)熱>38 ℃；(2)肺部病變相關(guān)臨床表現(xiàn)，和(或)濕性啰音；(3)發(fā)病后出現(xiàn)咳嗽、咳痰或呼吸道臨床表現(xiàn)較前加重[9]。癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH)定義是經(jīng)過動脈取栓等治療1 d內(nèi)NIHSS評分提高超過4分，并完善頭部CT、MR等檢查明確顱腦出血與患者癥狀惡化具有一定的關(guān)聯(lián)[10]。將腦疝定義為患者經(jīng)過動脈取栓后出現(xiàn)瞳孔變大(瞳孔變大超過5 mm)，且CT提示占位性腦水腫、中線結(jié)構(gòu)移位，同側(cè)腦室明顯受壓。血管內(nèi)治療90 d后，對該患者進行門診隨訪或電話隨訪記錄，該工作由神經(jīng)內(nèi)科專科3年年資醫(yī)生負責，記錄mRS評分從而評估患者恢復情況。將預后良好的患者定義為mRS評分0 ～ 2分，預后不良的患者定義為mRS評分3 ～6 分，其中6分為死亡。

2 結(jié)果

18例患者中15例(83.3%)成功再通，均為一次取栓治療后血管再通；2例給予動脈內(nèi)替羅非班，2例行單純球囊擴張，3例行單純支架置入術(shù)，3例球囊擴張后再行支架置入術(shù)。18例患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)病至股動脈穿刺時間為2.08～19.71(7.1±4.5)h。股動脈穿刺至血管再通或手術(shù)結(jié)束時間為52～176(95.8±33.8)min。術(shù)后住院期間，出現(xiàn)卒中相關(guān)肺炎14例，發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血3例，腦疝1例。術(shù)后90 d隨訪，10例(55.6%)預后良好，8例(44.4%)預后不良。預后不良患者中3例死亡，死亡患者中2例因大量腦出血導致。

18例患者按神經(jīng)功能恢復良好(預后)程度分成2組，統(tǒng)計表明神經(jīng)功能恢復良好組發(fā)病至股動脈穿刺時間更短，術(shù)前NIHSS評分及術(shù)后24 h NIHSS評分更低，側(cè)支循環(huán)評分包括ASTIN/SIR評分及BATMAN評分更高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而2組在年齡、性別、卒中危險因素、穿刺至再通或手術(shù)結(jié)束時間、術(shù)前pc-ASPECTs評分、取栓次數(shù)、Navein中間導管使用及血管再通占比差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

3 討論

相關(guān)文獻表明，對于基底動脈閉塞未能再通患者，其病死率高達85%～95%[11]。盡早開通后循環(huán)閉塞血管，恢復缺血區(qū)血流可能是急性后循環(huán)缺血性腦卒中良好功能預后的關(guān)鍵。機械取栓目前已被中國、歐洲及美國指南推薦為治療急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的一線治療方式(A級證據(jù)，I類推薦)[12]。目前越來越多的研究開始探索機械取栓對后循環(huán)閉塞患者預后的影響。BASILAR前瞻性隊列研究是目前規(guī)模最大的比較急性基底動脈閉塞血管內(nèi)取栓聯(lián)合標準藥物治療及單純標準藥物治療療效的注冊研究，共納入來自中國47家卒中中心829例患者，包括647例標準藥物治療聯(lián)合血管內(nèi)治療及182例單純藥物治療患者，研究指出與單純藥物治療組相比，在標準藥物治療的基礎上行血管內(nèi)治療可改善患者的功能預后(OR=3.08，95%CI2.09～4.55)[15]。BEST研究是目前唯一發(fā)表的比較急性椎基底動脈閉塞患者血管內(nèi)治療聯(lián)合標準藥物治療與單純標準藥物治療療效的前瞻性臨床隨機對照研究，但由于較高的組間交叉率及較低的入組率，實驗提前終止，最終納入了131例患者(66例治療組，65例對照組)[16]。BEST研究指出接受血管內(nèi)治療的患者與僅接受標準藥物治療的患者在90 d隨訪良好功能預后(mRS 0～3)上有差異(OR=1.74，95%CI0.81～3.74)[13]。但接受血管內(nèi)機械取栓治療的患者90 d mRS評分在0～3分的比例及功能獨立比例(mRS 0～2分)高于標準藥物治療患者[14]。BASILAR研究中接受血管內(nèi)治療患者90 d mRS 0～2分比例為27.7%，血管再通占80.7%，90 d隨訪死亡占46.2%；而BEST研究中接受血管內(nèi)治療患者90 d mRS 0～2分占39%，血管再通占71%，90 d隨訪死亡占33%。2016年發(fā)表的關(guān)于可回收支架治療基底動脈閉塞的薈萃分析指出，42%的患者在90 d隨訪時獲得了功能獨立性(mRS 0～2分)，30%的患者死亡[15]。本研究中后循環(huán)取栓治療患者的血管再通率為83.3%(15/18)，無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，90 d功能獨立占55.6%(10/18)，死亡占16.7%(3/18)，和上述研究基本一致，提示血管內(nèi)取栓治療急性椎基底動脈閉塞腦卒中是安全有效的。和既往研究報道一致[16]，研究表明，發(fā)病后至完善股動脈穿刺時間短的患者，能夠取得更好的臨床預后。更好的改善急性缺血性腦卒中綠色通道流程，建立院內(nèi)一體化無縫銜接急救模式，縮短DPT，可能有助于提高急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者良好預后率。急性后循環(huán)缺血性腦卒中術(shù)前NIHSS評分受多種因素影響，包括閉塞部位、閉塞血管長度、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)等。BOUSLAMA等[16]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前較低的NIHSS評分是急性椎基底動脈閉塞患者良好功能預后的獨立預測因素，KANG等[17]的研究進一步證實了這一結(jié)論。與既往文獻一致，本研究也發(fā)現(xiàn)急性椎-基底動脈閉塞取栓獲得良好預后患者的術(shù)前NIHSS評分更低。

側(cè)支循環(huán)狀態(tài)是急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者血管再通治療功能預后的獨立預測因素[18]。在接受血管內(nèi)治療的急性前循環(huán)腦卒中患者中，側(cè)支循環(huán)分級(ASITN/SIR評分)與血管再通率及臨床結(jié)局密切相關(guān)[19]。良好的側(cè)支循環(huán)代償，能夠減緩核心梗死區(qū)域的擴大，更好的為缺血半暗帶提供血運維持，延長取栓時間窗。側(cè)支循環(huán)差的患者即使血管再通，也未必能獲得較好的預后。后循環(huán)側(cè)支代償豐富，包括：(1)前后循環(huán)間的后交通動脈代償；(2)椎基底動脈內(nèi)部的代償[19]。后循環(huán)側(cè)支循環(huán)特點使其具有比前循環(huán)更長的治療時間窗。ASTIN/SIR評分常用于評估前循環(huán)側(cè)支循環(huán)，由于前后循環(huán)側(cè)支代償?shù)牟町悾湓u估后循環(huán)側(cè)支代償?shù)男芸赡芰佑谄渌笱h(huán)側(cè)支循環(huán)評分。BATMAN評分系統(tǒng)是基于CTA影像結(jié)合血管閉塞部位的后循環(huán)側(cè)支循環(huán)評分系統(tǒng)，共包含10分(椎動脈1分，基底動脈上中下段各1分，雙側(cè)大腦后動脈各1分，大腦后動脈2分)。ALEMSEGED等[6]人評估及驗證了BATMAN評分在急性椎基底動脈閉塞取栓患者臨床預后中的價值，指出BATMAN評分<7與不良預后(90 d mRS 4～6分)相關(guān)，與血管成功再通無明確相關(guān)性，且預測效能高于后循環(huán)側(cè)支循環(huán)評分(posterior circulation collateral score，PC-Cs)。本研究發(fā)現(xiàn)預后良好患者側(cè)支循環(huán)評分ASTIN/SIR評分及BATMAN評分高于預后不良患者，提示良好側(cè)支循環(huán)與患者預后相關(guān)。

研究表明，動脈內(nèi)機械取栓治療部分AVBAO是安全有效的，經(jīng)治療患者神功功能得到較好恢復。患者從發(fā)病至導管室行動脈穿刺的時間越短、神經(jīng)功能缺失癥狀相對較輕及良好的側(cè)支循環(huán)評分患者能夠得到更好的恢復。本研究具有一定的局限性，該研究為單中心回顧性病例研究，收集的病例數(shù)相對較少，未能進行更多的邏輯回歸分析，有待后續(xù)進一步收集病例，完善相關(guān)分析，更好的證明血管內(nèi)取栓治療AVBAO的臨床效果。