富血小板血漿治療斑禿的研究進展

李安琪 孟憲芙 劉軍連 李承新

1解放軍總醫院第一醫學中心皮膚科，北京，100853；2南開大學醫學院，天津，300071

斑禿(alopecia areata, AA)是一種臨床上常見的慢性炎癥性疾病，常表現為局限性的毛發脫失，給患者帶來了極大的心理壓力。AA的發病機制尚不明確，但目前普遍認為是毛囊免疫赦免被破壞，CD8+NKG2D+T淋巴細胞釋放了大量的炎癥因子導致毛囊功能受損并提早進入退行期，繼而引起脫發[1-4]。AA現有的治療方法大多療效不確定，且最常用的糖皮質激素具有使皮膚萎縮、毛細血管擴張和體重增加等的不良反應。富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)是一種將自體血液離心后得到的血小板濃縮物，能促進毛囊干細胞的增殖、分化并改善毛囊周圍環境，從而促進毛發生長，具有治療AA的潛能[5]。本文就PRP的作用機制、制備方法及其治療AA的臨床應用作一綜述。

1 PRP的作用機制

PRP中富含高濃度的血小板，其促進細胞增殖、分化及血管增生的作用主要通過血小板被激活后α顆粒的脫顆粒作用。這一過程使許多促進毛發生長的細胞因子釋放，主要包括表皮生長因子(epidermal growth factor, EGF)、成纖維生長因子(fibroblast growth factor, FGF)、血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor, PDGF)、轉化生長因子(transforming growth factor, TGF)、肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor, HGF)、胰島素樣生長因子(insulin like growth factor, IGF)和血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等[6]。這些生長因子在細胞遷移、增殖、存活及止血、抗炎、血管生成等方面都起到重要作用。在毛發生長的過程中，EGF通過激活Wnt/β-連環蛋白信號通路促進毛囊外根鞘細胞的增殖，FGF和PDGF通過改善毛乳頭細胞功能誘導毛發生長，TGF和IGF促進毛囊干細胞的增殖、分化，VEGF通過促進毛囊周圍血管的生成增加毛囊的血供和營養[7]。

Wnt/β-連環蛋白信號通路在誘導毛囊干細胞增殖、分化過程中起著十分關鍵的作用。當毛乳頭細胞中的Wnt通路未被激活時，β-連環蛋白被糖原合成酶激酶-3(glycogen synthase kinase-3, GSK-3)磷酸化并降解[8]。Xiao等[9]證實經PRP處理后的毛乳頭細胞中GSK-3的水平降低，從而激活Wnt信號通路，促進毛囊生長發育，且PRP還通過激活絲裂原活化蛋白激酶(Mitogen Activated Protein Kinases, MAPK)和蛋白激酶B (Akt)信號通路促進毛乳頭細胞的增殖。其中，MAPK信號通路對調節細胞的有絲分裂和生長有重要作用，而Akt可以減少細胞的凋亡。人毛乳頭細胞于PRP培養基中培養后，Akt和MAPK家族中的細胞外信號調節激酶(extracellular signal-regulated kinase, ERK)被激活，Bcl-2蛋白、β-連環蛋白和FGF-7水平升高，這些改變對于延長毛囊生長期及促進毛囊干細胞的增殖、分化至關重要[10]。一些研究已證實，經PRP處理后的頭皮毛乳頭細胞和毛囊數量增加，作為細胞增殖標記物的Ki-67水平升高，毛囊周圍血供更加豐富[11-13]。

PRP除了誘導毛囊干細胞的增殖和分化、調節毛發生長周期和增加毛囊周圍血供外，還具有減輕毛囊周圍炎癥的作用。脂氧素A4(LXA4)與LXA4受體、半胱氨酸LT受體-1或芳烴受體結合后，抑制中性粒細胞趨化和白三烯B4(LTB4)誘導的整聯蛋白聚集和中性粒細胞運動，發揮抗炎和促炎消退作用。單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)屬于C-C亞族趨化因子，能夠趨化單核巨噬細胞活性，誘導多種炎癥因子釋放，聚集、活化白細胞，從而促進和維持機體的炎癥反應。El-Sharkawy等[14]研究表明，與全血和貧血小板血漿(platelet-poor plasma, PPP)相比，PRP中LXA4水平明顯升高，且MCP-1明顯被抑制，提示PRP可能通過抑制炎性細胞因子和趨化因子的釋放減輕毛囊周圍的炎癥反應，從而促使毛囊功能的恢復。

2 PRP的制備方法

PRP的制備原理是依據血液中各組分的比重不同而進行分層，一般使用二次離心法[15]。首先將采集的自體周圍靜脈血經過輕離心后分為位于上層呈淡黃色的PPP、位于下層呈深紅色的紅細胞和上、下層之間呈白色不透明狀的PRP，再將離心后得到的PRP收集，通過重離心使其與多余的血漿進一步分離，從而提高血小板的濃度[16]。最后，使用氯化鈣、牛凝血酶、膠原蛋白和凍融等方法激活血小板形成血小板凝膠，使血小板經過脫顆粒過程后釋放細胞因子，從而發揮生物學作用。

目前認為，PRP的療效主要取決于血小板的濃度。生理狀態下全血中的血小板計數為15～40萬/μL，一般來說，當PRP中血小板的濃度為全血的3～5倍時，可以達到毛發再生的最佳效果。然而，由于紅細胞中過量的活性氧不利于毛發生長，白細胞加劇毛囊周圍的炎癥反應從而加劇脫發，因此除了考慮血小板的濃度，PRP中紅細胞和白細胞的含量也需嚴格控制[10]。

在PRP制備過程中，設備型號、離心力、離心的速度和時間、離心軸長度、離心管的材質和規格、采血過程、激活方法等任何一個參數不同，其制備出的PRP中血小板、白細胞、紅細胞、生長因子的水平均會存在差異。目前最廣泛使用的PRP制備方案由Yin等[17]提出，其方法為以160 g的離心力對全血進行第一次離心，時間為10 min，吸取上清液至交界面下3 mm后將上清液移至另一離心管中，以250 g的離心力進行第二次離心，時間為15 min，隨后棄掉約75%的上清液，留取少量的上清液稀釋高濃度的血小板，即PRP制備完成。此制備方法能在保持血小板生物活性最大化的同時使血小板濃度最大化，利于組織的修復與再生，故其為較理想的PRP制備方法。

3 PRP治療AA的臨床應用

Trink等[12]首次進行了PRP治療AA的雙盲對照研究，該研究將45例2年以上病程的多灶型AA患者隨機分為PRP組、曲安奈德組和安慰劑組，每月僅在半側頭皮注射藥物，12個月后PRP組60%的患者達毛發完全再生，而曲安奈德組這一比例僅為26.6%，遠低于PRP組。此外，PRP組有色毛發數量更多，頭皮中Ki-67水平、頭皮瘙癢和燒灼感的改善程度均高于曲安奈德組，而復發率、營養不良性毛發數量低于曲安奈德組。Singh[18]報道20例2年以上病程的AA患者每月接受注射PRP，經過6次治療后所有患者均有明顯的毛發再生，隨訪1年后僅有1例患者復發。EI Taieb等[19]將90例患者隨機分為3組，第1組外用5%米諾地爾每日2次，第2組注射PRP每月1次，第3組為安慰劑組，治療3個月后PRP組有70%單灶或多灶型AA患者和30%普禿患者出現了顯著的毛發再生，與米諾地爾組療效無明顯差異，但PRP組起效更快，皮膚鏡下有色毛發數量更多，營養不良性毛發、短毳毛、黃點征的改善更加明顯。此外，此研究發現PRP僅對單灶或多灶型AA的療效較佳，對普禿的療效有限，而對全禿幾乎無效。Albalat等[20]為了比較PRP與糖皮質激素對AA的療效，將80例患者隨機分為曲安奈德組和PRP組，均每2周接受局部注射治療1次，治療3～5次后發現PRP組有72.5%的患者達到了70%以上的毛發再生，而曲安奈德組為65%，兩組有色毛發數量的增加和營養不良性毛發的減少無統計學差異。經過6個月隨訪后，PRP組復發率僅為5%，而曲安奈德組復發率高達25%。

盡管目前已有一些研究初步證實了PRP治療AA的有效性，但Khademi等[21]報道10例3年以上病程的AA患者經單次半側頭皮PRP注射治療，4個月后8例患者未見毛發再生，2例患者僅有不到10%的毛發出現再生，這提示了單次的PRP注射治療對AA無明顯療效。

此外，Rinaldi等[22]研制了一種名為“TR-M-PRP plus”的化妝品，其中含有模仿PRP成分的仿生肽，故具有促進毛發生長的作用，并嘗試用于治療AA。Rinaldi等將60例AA患者隨機分為TR-M-PRP plus組和安慰劑組，均接受每周2次的外用治療，3個月后TR-M-PRP plus組SALT(Severity of Alopecia Tool)評分平均提高了57.07%，而安慰劑組僅提高了27.96%。隨訪1個月后TR-M-PRP plus組毛發生長情況進一步改善，此項研究表明PRP類化妝品或許能替代自體PRP注射治療AA，且無痛苦、更便捷、安全性更高，但其有效性還需大樣本研究進一步證實。

4 不良反應

PRP注射治療的不良反應發生率較低，主要表現為注射時的不適，如注射部位的輕度疼痛、紅斑、燒灼感和水腫等，個別患者還出現頭痛、疲倦和過敏性皮炎等不良反應[23，24]。目前尚無并發細菌、病毒、分枝桿菌等相關感染及毛囊炎、脂膜炎的報道。

近期，Owczarczyk-Saczonek等[25]報道了一例有梅尼埃病(Meniere disease)病史的41歲女性患者，在第3次于面部、頸部注射PRP后誘發了血清病，表現為皮疹、乏力和發熱等癥狀，經每日輸注60 mg潑尼松后癥狀緩解。4個月后，該患者梅尼埃病復發，并出現了感音神經性聽力損失，經每6日輸注500 mg甲潑尼龍后癥狀才得以緩解，但即使經過積極治療，該患者仍遺留了嚴重的右耳聽力損傷。PRP誘發血清病的機制可能是血清中存在的自身抗體作為一種抗原物質被PRP再次激活，經過補體活化、嗜堿粒細胞脫顆粒釋放組胺、中性粒細胞趨化等一系列炎癥反應后誘發血清病，這也提示自身免疫性疾病可能是PRP注射治療的禁忌癥。

5 結語

目前AA的治療方法療效不肯定且不良反應較多，目前的臨床研究顯示PRP具有起效迅速、療效肯定、復發率低、安全性高的優點，在AA的治療中可能具有廣闊的前景。然而，PRP的長期療效和安全性還需經過長期隨訪的大樣本研究證實，其治療AA的標準化和個體化方案也需進一步摸索和探究。