晚期癌癥患者問題提示列表的引入與修訂

郜心怡，孫墨然，陳長英

國家癌癥中心發布的全國統計數據顯示，2018年我國約有428萬新發癌癥病例，約占全球的1/3[1]。因缺乏篩查意識與地區差異等因素，其中2/3以上患者確診時已為晚期，晚期癌癥患者群體龐大[2]。研究表明，多數癌癥患者在疾病晚期時存在過度治療與緩和醫療利用有限[3-4]的情況，這與患者對于自身治療意愿的表達不足有關[5]。缺乏信息可能會減少患者參與決策及按自身意愿參與治療的機會，而醫患溝通是促進醫患間信息有效交換的關鍵[6]。然而，與晚期癌癥患者的溝通涉及疾病進展、預后不良等敏感話題，在促進醫方發起溝通的同時，需要鼓勵患者主動去獲取疾病信息，從而完成有效溝通[7]。問題提示列表(Question Prompt List, QPL)[8]是一種基于循證的結構化問題列表，按主題分組，用于促進患者參與醫療咨詢，已被證明是幫助患者滿足個人信息需求的有效工具。國外將QPL廣泛應用于晚期癌癥及姑息治療患者[9]，以促進醫患關于癌癥預后方面的溝通，讓患者通過QPL思考并提出與自己相關的問題，極大提高其溝通參與度[10]。晚期癌癥患者問題提示列表(Question Prompt List for Advanced Cancer Patients, QPL-AC)基于臨床循證及專家咨詢研制而成，包含晚期癌癥患者關注的疾病、治療、姑息照護、決策等9個主題，其使用對于患者參與臨終溝通起到促進作用[11-13]。目前國內尚缺乏適用于晚期癌癥患者的QPL，我國可引入并進行文化調適后使用。本研究于2019年9～12月對QPL-AC進行漢化，并進行可行性評估，旨在形成適用于我國文化背景下的QPL-AC，以促進晚期癌癥患者參與醫患溝通。

1 對象與方法

1.1函詢專家 納入標準：從事腫瘤科臨床醫療護理或相關醫學護理教育工作10年以上；目前或曾經在腫瘤科或安寧療護病房工作5年以上；中級以上職稱；本科以上學歷。于2019年9～10月對11名專家進行2輪函詢。11名專家中，男2名，女9名；年齡35～60(47.18±7.99)歲。學歷：博士5名，碩士3名，本科3名。主任醫師2名，副主任醫師2名，主任護師3名，副主任護師3名，主管護師1名。

1.2研究對象 采用便利抽樣法，于2019年11～12月抽取就診于河南省某三級甲等腫瘤專科醫院的晚期癌癥患者為研究對象，進行QPL-AC的可行性評估。納入標準：①經病理診斷為Ⅲ或Ⅳ期惡性腫瘤；②預計生存期不超過12個月；③癌癥病程≥3個月；④年齡≥18歲；⑤閱讀理解能力良好；⑥自愿參與本研究。排除標準：①合并其他重要器官(如心、肝、肺、腎)功能嚴重損害或嚴重慢性疾病；②既往有嚴重認知障礙或精神疾病史。納入晚期癌癥患者60例，55例患者完成研究，男30例，女25例；年齡30～73(58.15±9.09)歲。文化程度：高中以下50例，大專以上5例。實體腫瘤48例，其他類型腫瘤7例。Ⅲ期3例，Ⅳ期52例；病程3～60(16.97±12.43)月。

1.3QPL-AC的翻譯及跨文化調適

1.3.1翻譯 QPL-AC由Clayton等[14]于2003年開發，最初包括8個主題，共計112個條目，通過不斷調整，2013年形成被廣泛應用的簡化版[15]，包含癌癥疾病信息、治療信息、姑息照護、做出決策、日常生活、社會支持、家庭支持、預立醫療及照顧者信息需求9個主題，共計40個條目。研究者與簡化版作者通過電子郵件取得聯系，獲取QPL-AC授權。采用Brislin雙人翻譯-回譯法對QPL-AC進行語言轉化。由2名具有良好中英雙語基礎的研究人員(1名有美國留學經歷的護理學博士、1名有悉尼大學留學經歷的英語翻譯專業碩士)同時獨立將QPL-AC英文原稿譯為中文，形成翻譯版1和翻譯版2。由第3名母語為中文具備良好雙語背景的翻譯者(有英國留學經歷的護理學博士)對翻譯版1、翻譯版2及QPL-AC英文原稿仔細對比推敲，解決不一致意見，以期能恰當表達原條目含義，最終形成校對版本。選取對QPL-AC英文原稿不知情的2名雙語翻譯者(1名有美國留學經歷的護理學博士后，1名有美國留學經歷的英語翻譯專業碩士)獨立形成2個回譯版。之后由本課題團隊將2個回譯版綜合，并與英文原稿對比，經討論形成一致意見后形成回譯版初稿，交由原作者審核，課題團隊與原作者進行溝通調整至原作者認為沒有表達差異。

1.3.2跨文化調適

1.3.2.1德爾菲專家咨詢 通過電子郵件和面對面函詢方式向專家發放函詢問卷。問卷包括4部分：①調查說明。介紹課題內容及填表方法；②專家基本情況調查。專家年齡、學歷、職稱等；③QPL-AC中文版初稿內容評價。采用Likert 5級評分，對初稿各主題與條目重要性進行評價，并提出增刪與修改意見；④專家熟悉程度及判斷依據。專家對于晚期癌癥患者醫患溝通相關信息的熟悉程度和自我評價依據。于2019年9月進行第1輪咨詢，保留重要性賦值均數>3.5分、滿分率>51%、變異系數<25%的條目，并結合修改意見進行修改；綜合第1輪函詢結果形成第2輪函詢問卷，于2019年10月進行第2輪專家咨詢。第2輪函詢后，專家意見趨于一致即結束調查。

1.3.2.2預測試 對10例預計生存期不超過12個月的晚期癌癥患者進行認知性訪談，即患者在研究者指導下使用QPL-AC中文測試版，以認知性訪談法了解患者對于QPL-AC中文測試版的總體評價，包括對指導語、使用規則、各個主題與條目的理解，如總體評價可詢問“請問是否有哪些條目難以理解？”，使用規則可詢問“請您解釋如何使用問題提示列表。”訪談時間10～20 min，針對訪談結果對QPL-AC進行調整。

1.4QPL-AC的可行性評估

1.4.1研究工具 ①一般資料調查表：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病病程、分期等；②中文版QPL-AC：共9個主題，30個條目，采用Likert 5級評分法，由患者對中文版QPL-AC引起不悅(這個問題讓你感到不開心嗎)、可理解性(這個問題可以讓你理解嗎)、可利用性(這個問題你認為有用嗎)進行評分，1分(完全不)、2分(較小程度)、3分(一般)、4分(較大程度)、5分(很大程度)。

1.4.2資料收集方法 依據知情同意原則向研究對象解釋調查目的及問卷內容，取得患者同意后，由患者本人填寫。若因疾病影響答卷者，由研究者本人講解、提問后，患者作出選擇，研究者代為填寫。問卷當場收回。共發放問卷60份，回收有效問卷55份，有效回收率91.67%。

1.5統計學方法 采用Epidata3.1軟件建立數據庫并雙人錄入數據，使用SPSS 23.0軟件進行統計分析。以問卷回收率和專家意見提出率表示專家積極系數，以熟悉程度及判斷系數表示專家權威程度，以變異系數和肯德爾協調系數表示協調程度，以指標重要性均數表示意見集中程度。計數資料采用頻數、百分比描述，計量資料采用均數±標準差描述。

2 結果

2.1專家咨詢結果 ①專家積極系數：兩輪各發放問卷11份，回收率均為100%。兩輪意見提出率分別為54.54%和9.00%。②專家權威程度：兩輪咨詢專家無變化，判斷系數為0.90，熟悉程度為0.93，專家權威程度為0.91。③專家協調程度：第1輪變異系數為0.10～0.21；第2輪變異系數為0～0.21。兩輪肯德爾協調系數分別為0.101與0.164(均P<0.01)，專家評價結果一致性良好。④專家意見集中程度：兩輪咨詢后各主題與條目重要性評分(4.00±0.63)～(5.00±0.00)分，均>4分，表明專家對于各指標意見一致性與認可度高。

2.2條目調整情況 第1輪專家咨詢后，一級主題9個全部保留，基于專家意見“一級主題邏輯順序不清晰”，將其按照“疾病-治療-預后”順序進行調整；刪除重要性賦值均數<3.5分的二級條目1個、語義表達不明的二級條目2個；合并語義表達重復的二級條目3個；根據我國語言習慣及臨床環境情況，將主題“我的癌癥和未來發生的事”改為“我的癌癥和預后”，將主題“做出決策”改為“我要怎樣做決定”，將主題“姑息照護”改為“如果抗癌治療沒效果怎么辦”，將主題“確保我的愿望被尊重”改為“為我的以后做準備”，將條目“我得癌癥現在是什么樣”改為“我的癌癥現在發展到什么階段”。第2輪專家咨詢后，調整條目語言表達，將“現有可及的治療選擇都會怎樣影響我的生活方式”改為“我可以選擇的治療方式會怎樣影響我的生活”。兩輪專家咨詢后形成QPL-AC中文測試版，包含9個主題，34個條目。通過患者認知性訪談進行預測試后，刪除不符合我國醫患溝通習慣的條目1個，合并表達重復條目4個；根據我國語言表達習慣及臨床環境情況，將患者版列表名稱“晚期癌癥患者問題提示列表”改為“您與醫生溝通時的問題列表”，將條目“我怎樣更好地與癌癥共存”改為“怎樣減少生病帶給我的痛苦”，在條目“現在應該停止抗癌治療去關注能讓我更加舒適的治療嗎？”后補充“如中醫療法、緩和醫療”，將條目“我怎樣讓我的家人理解正在發生的疾病”改為“我怎樣把家人的疾病現況告訴給家里其他人”。預測試后形成中文版QPL-AC最終版，包含9個主題，30個條目，見表1。

2.3可行性評估結果

2.3.1引起不悅 患者認為“癌癥與預后”“抗癌治療無效時”及“為以后做準備”3個主題下的條目容易引起不悅；其中有6個問題(條目3、4、15、17、18、26)被5～11例患者指出引起“較大程度”的不悅；“為以后做準備”主題中的問題“有沒有辦法來計劃和記錄我的臨終照護愿望？”被患者評為最容易引起不悅的問題，有44例(80.00%)患者認為會引起一般程度/較大程度的不悅，但55例(100.00%)患者較大/很大程度上認為這個問題是有用的，故未將其刪除。

2.3.2可理解性 有27個(90.00%，除條目20～22)條目被34～50例(61.82%～90.91%)患者評價為具有“較大/很大程度”的可理解性；有3個(10.00%，條目20～22)條目被4～5例(7.27%～9.09%)患者指出具有“較小程度”的可理解性，集中于“獲得幫助”和“做出決定”主題。

2.3.3可利用性 僅有1個(3.33%)條目(條目20)被4例(7.27%)患者指出具有“較小程度”的可利用性，且與可理解性結果得分低的條目相符，故對條目20的語言表達進行調整，即“除了醫院，我還能從哪里得到幫助？”后補充“如支持組織、社會服務、社區照護等”，未將其刪除。

3 討論

3.1QPL-AC引入過程嚴謹 本研究針對QPL-AC的翻譯與文化調適過程遵循嚴格標準，采用Brislin雙人翻譯-回譯法[16]進行漢化，譯者英語或專業知識水平較好，保證工具翻譯效果；通過德爾菲專家咨詢法對工具的內容及語言表達從專業角度進行評價，兩輪咨詢后專家意見一致性高，說明QPL-AC的文化適切性與內容對等性得到專家認可。QPL-AC作為國外引入的文本類溝通工具，同時針對不同類型的晚期癌癥患者，利用認知性訪談法對工具進行跨文化調適，能夠從患者角度對工具內容及表達進行調整，進一步保證了工具的可讀性與準確性。

3.2QPL-AC可行性良好 本研究根據QPL-AC的適用人群制定可行性評估研究對象的納排標準，按照工具使用目的與范圍，選取“引起不悅”“可理解性”與“可利用性”3個方面進行評估，結果顯示患者對QPL-AC的可行性評估結果良好。“引起不悅”的條目中，預后與臨終相關條目的程度較高，與相關研究結果類似[6]，這與QPL-AC的目標人群是晚期癌癥患者有關，在晚期癌癥患者的醫患溝通中，預后與臨終是難以避免的話題，醫護人員需要幫助患者逐漸正視此類問題，增加有效溝通與患者個人意愿表達，但出于人性化護理的要求，在提供QPL-AC之前需要適度增加疾病預后與死亡教育的相關宣教。條目的“可理解性”與“可利用性”評價中，“我可以獲得的幫助”與“如何做決定”2個主題評估程度相對較低，原因為我國住院患者對于醫院機構以外的支持相對不了解，而忽略了自身尋求幫助的權利[17]，同時部分患者文化程度有限，自身參與決策意愿不足[18]。因此，對于公眾的宣傳要隨著我國醫療社會支持體制的完善同步跟進，讓患者知道在哪里可以尋求幫助；逐步提高患者共享決策意識，重視患者知情決策權，真正落實“以患者為中心”的理念，提升患者就醫體驗。

3.3QPL-AC的應用有利于促進晚期癌癥患者醫患溝通 晚期癌癥患者由于疾病進展惡化，多數不能治愈，這一時期的醫患溝通涉及病情惡化等壞消息的傳遞、治療方式選擇以及患者臨終意愿的表達等，多屬于困難話題溝通，導致醫方發起與患者參與有限[19]。QPL的一大作用是幫助患者提出問題，從而增加患者在醫患溝通中的參與和信息獲取。Walczak等[12]研究顯示，在護士指導下為晚期、無法治愈的癌癥患者提供QPL-AC，有助于增加患者在醫患溝通中的提問數量，針對臨終相關敏感話題的討論也有所增加。本研究針對QPL-AC的可行性評估顯示，患者認為QPL-AC在醫患溝通可利用性較高。QPL-AC在醫患溝通前提供給患者，患者及家屬可以在閱讀后勾選出自己所關注的問題，一方面能在溝通時對患者有所提醒、防止遺漏，避免由于緊張而無法充分提問[8]；另一方面能在溝通前促使患方對相關問題預先思考，尤其針對預后、臨終等溝通中常常回避的問題，患方的初步接觸有利于增加這類話題在溝通中討論的可能性[20]，使其在充分溝通的情況下，作出自己臨終意愿的選擇[21]。因此，在今后的研究中，需要對中文版QPL-AC的臨床使用效果進行評價，進一步對QPL-AC進行調整完善，以促進晚期癌癥患者的醫患溝通。

4 小結

本研究引入英文版QPL-AC并進行修訂，中文版QPL-AC的主題與內容得到專家認可，患者可行性評估結果良好。但本研究納入的患者樣本有限。臨床需要開展干預性研究來評價中文版QPL-AC的應用效果，并在應用中不斷進行文化調適，以適應我國臨床環境及更多的晚期癌癥患者。同時，由于QPL-AC涉及臨床困難話題如“臨終”，使用前需要評估患者疾病適應情況，做好宣教，及時疏導。